La enfermedad inflamatoria intestinal (EII), que incluye la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa y la proctitis ulcerosa, es una afección compleja que presenta conjuntos de problemas únicos porque la enfermedad se comporta de forma diferente en cada persona. Aunque la EII es crónica, no es constante; para muchos pacientes de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, la intensidad de los síntomas puede fluctuar desde la remisión hasta la enfermedad grave que requiere hospitalización. A menos que la persona haya empezado a tomar una nueva medicación recientemente, no suele haber forma de predecir cuándo se producirá un brote o se estabilizará la enfermedad.
Otro reto es el momento en que se desarrolla la EII; aunque puede aparecer en niños pequeños, con frecuencia se diagnostica en la edad adulta temprana o media, cuando la emoción (y quizás la ansiedad) del crecimiento familiar y profesional suelen dominar la vida de una persona. Los medicamentos utilizados para tratar la EII de moderada a grave, aunque son eficaces y beneficiosos, requieren la atención del médico y del paciente. Muchos medicamentos son potentes antiinflamatorios con efectos secundarios comunes, aunque manejables, mientras que algunos tienen efectos secundarios muy raros pero más graves. La mayoría de los pacientes tienen que tomar medicamentos continuamente para controlar la enfermedad.
Otro factor que complica la situación es la naturaleza compleja de los procesos biológicos que están en la raíz de la enfermedad. Algunos genes específicos están asociados al desarrollo de la EII y a la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, los genes por sí solos no determinan que una persona desarrolle la enfermedad; hay pruebas fehacientes de que los factores ambientales desempeñan un papel importante. La búsqueda de tratamientos nuevos y eficaces es difícil porque nadie conoce la causa exacta (o las causas) de esta compleja enfermedad.
Considere a una mujer de veinticinco años con la enfermedad de Crohn. Dado que la EII afecta a muchos en la edad adulta temprana, hay muchas mujeres en esta situación. Si está interesada en quedarse embarazada, hay algunas preguntas muy importantes que necesita resolver:
- Dado que potencialmente llevo esta enfermedad en mis genes, ¿cuál es el riesgo de mi bebé de padecer alguna forma de EII? ¿Hay algo que pueda hacer para reducir este riesgo?
- ¿Cuándo debería quedarme embarazada? ¿Afecta la EII o su tratamiento a mi capacidad para quedarme embarazada?
- ¿Cuáles son las probabilidades de que mis síntomas empeoren, o se agraven, en un momento dado? ¿Provocará el embarazo un brote? ¿Qué le ocurrirá a mi bebé si tengo una exacerbación durante el embarazo? ¿Qué me ocurrirá a mí?
- ¿Los medicamentos que estoy tomando pueden perjudicar a mi hijo? ¿Debo dejar la medicación mientras intento quedarme embarazada? ¿Qué ocurre si me quedo embarazada accidentalmente mientras los estoy tomando?
- ¿Puedo dar el pecho mientras tomo los medicamentos?
- Los medicamentos son de bajo riesgo, de riesgo moderado o de alto riesgo para el feto; no hay ningún medicamento que sea de riesgo cero. Si tiene una EII y está embarazada o está pensando en quedarse embarazada, hable con su médico y/o farmacéutico sobre los perfiles de riesgo de sus medicamentos. Juntos, pueden comprender los riesgos y los beneficios y, al mismo tiempo, personalizar el plan de tratamiento adecuado para usted y su embarazo.
- La evidencia que apoya cada perfil de riesgo es justa pero no excelente. Para detectar los efectos secundarios poco frecuentes que podrían estar asociados a cada medicamento, los investigadores deben examinar más embarazos con datos de exposición, ya que actualmente no hay datos suficientes para sacar conclusiones absolutas.
- Sobre todo, es importante que hable con su médico si quiere dejar de tomar un medicamento para la EII o rechazar un medicamento por motivos de embarazo. La gravedad de la EII de cada persona varía. Si has tenido brotes graves en el pasado y tu enfermedad está ahora bien controlada o estás tomando un inmunomodulador o una medicación biológica, podría ser una mala idea suspender esa medicación. Si lo hace, es mucho más probable que se produzca un brote importante durante el embarazo, lo que también aumentará las probabilidades de que éste dé lugar a un bebé de bajo peso o prematuro. Un bebé gravemente subdesarrollado corre un mayor riesgo de sufrir daños permanentes que un bebé expuesto a un medicamento de bajo riesgo (o incluso de riesgo moderado) durante el embarazo.
Afortunadamente, hay algunas respuestas sólidas disponibles. La mayoría de las pacientes con EII pueden tener embarazos normales con bebés sanos. Una de las mejores maneras de garantizar un resultado positivo es que todos los implicados estén bien informados.
Naturaleza & Naturaleza
Hay genes particulares que todos tenemos pero que difieren ligeramente de una persona a otra; algunas de estas variaciones están asociadas a la enfermedad de Crohn y otras a la colitis ulcerosa. No cabe duda de que desempeñan algún papel en la determinación de si una persona es susceptible de padecer estas enfermedades, pero ¿acaso estas variantes genéticas conllevan un diagnóstico absoluto de EII en algún momento de la vida de la persona? La respuesta es un rotundo «no». Los estudios que examinaron a los pacientes de la enfermedad de Crohn que tienen un gemelo idéntico descubrieron que aproximadamente la mitad de las veces, sólo un gemelo desarrolla la enfermedad y aproximadamente la mitad de las veces, ambos gemelos la desarrollan. Dado que los gemelos idénticos tienen idéntica información genética en el momento de la concepción, los genes no pueden ser el único factor determinante de la enfermedad de Crohn.
Además, las variantes genéticas más estudiadas (dentro del gen NOD2/CARD15), que también se encuentran entre las más fuertemente vinculadas a un diagnóstico de Crohn, están presentes en la población de Crohn en una proporción del 40-50%, pero también están presentes en el 20% de la población sin EII. La colitis ulcerosa también está asociada específicamente a determinados genes, aunque parece que en esta forma de EII la genética desempeña un papel menor que en la enfermedad de Crohn.
El factor de riesgo más fuerte para desarrollar EII es tener un familiar con la enfermedad, en particular un familiar de primer grado. Aunque este es un hecho alarmante para los futuros padres con EII, podemos poner este riesgo en perspectiva comprendiendo la diferencia entre el riesgo absoluto y el riesgo relativo.
Para calcular el riesgo absoluto, comparamos el número de personas con una afección con el número de personas con riesgo de desarrollarla. Por ejemplo, su «riesgo» de ganar la lotería al comprar un boleto viene determinado principalmente por el número de personas que compran boletos: si un millón de personas, incluido usted, compraron un boleto, su riesgo absoluto es de uno entre un millón. Sin embargo, imagine que tiene un amigo que ha comprado veinte boletos en lugar de uno. Su amigo tiene un «riesgo» de ganar la lotería veinte veces mayor que el suyo; ese amigo tiene un riesgo relativo de 20. Por supuesto, su amigo debería mantener ese trabajo diario, ya que multiplicar por veinte un evento de uno en un millón sigue siendo poco significativo. Consulte la tabla 1 para ver los riesgos absolutos y relativos de desarrollar una EII, teniendo en cuenta los antecedentes familiares. Tenga en cuenta que estos datos proceden de fuentes mixtas y que los riesgos varían mucho según el tipo de EII, la raza y la región estudiada.
Tabla 1
Número de familiares con EII |
Riesgo relativo (frente a la población general) |
Riesgo absoluto (probabilidades reales de padecer EII en Canadá) |
| Población general (ninguna) | 1.0 (sin riesgo añadido) | 1 de cada 250 |
| Hermano | 1-17 | 1-17 de cada 250 |
| Un padre | 2-13 | 2-13 en 250 | Dos padres | 90 | 90 en 250 |
Está claro que incluso con los factores de riesgo familiares más fuertes, las probabilidades de que un niño esté libre de la enfermedad son bastante buenas. Todavía se están desarrollando investigaciones que podrían ayudar a indicar los pasos que una familia podría dar para reducir la probabilidad de que un niño desarrolle la EII en el futuro. Esta investigación incluye estudios sobre cualquier posible efecto protector de la lactancia materna y sobre los posibles vínculos entre los embarazos saludables y el nivel de riesgo asociado de desarrollar EII.
Pájaros & Abejas & EII
Las mujeres con EII que están planeando una familia pueden preguntarse sobre la fertilidad. En la mayoría de las situaciones, la capacidad de una persona con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa para quedarse embarazada es muy similar a la de la población general. En ambos casos, la tasa de infertilidad es de aproximadamente el 10%. Sin embargo, hay causas de infertilidad relacionadas con la EII que las personas deben tener en cuenta. Una de ellas es el estado de la enfermedad, ya que los síntomas activos parecen reducir la capacidad de concebir; cuando los síntomas están bajo control, la fertilidad se normaliza.
Los tratamientos quirúrgicos comunes para la EII, en particular para la colitis ulcerosa, pueden dar lugar a tasas de fertilidad reducidas. En un estudio de 2005 en el que los investigadores combinaron los datos de varios estudios publicados anteriormente (un meta-análisis), encontraron una tasa de infertilidad del 15% para las mujeres con colitis ulcerosa que estaban siendo tratadas con medicamentos, en comparación con una tasa de infertilidad del 48% en aquellas que se sometieron a la extirpación del colon con la reinserción del intestino delgado al ano en una cirugía de anastomosis ileal de bolsa-anal (IPAA). Esto no significa que si una mujer se somete a la cirugía sólo tendrá un 50 % de posibilidades de tener un hijo. La fertilidad es la capacidad de quedarse embarazada después de un cierto período de relaciones sexuales sin protección, normalmente un año. Para muchas pacientes que se someten a una IPAA o a otra cirugía relacionada con la enfermedad y tienen problemas para concebir, una duración más larga para intentar tener un bebé puede dar lugar a un embarazo exitoso.
Un estudio realizado en Finlandia descubrió que el 67% de las mujeres pudieron quedarse embarazadas de forma natural después de la cirugía de IPAA, y el 72% acabó concibiendo con éxito, en comparación con el 88% de la población de control libre de la enfermedad.
La mayoría de los expertos piensan que la disminución de la fertilidad después de la cirugía se debe a problemas en el transporte del óvulo desde el ovario hasta el útero, quizás debido a las cicatrices internas. Técnicas como la fecundación in vitro podrían tener mucho éxito en esas pacientes. Por último, estrategias como la creación de un estoma temporal para intentar preservar la fertilidad hasta que la mujer haya finalizado la reproducción también pueden ser una opción si la cirugía es inevitable.
La paciente embarazada con EII: brotes por dos
Cualquier mujer que haya tenido un brote de moderado a grave de la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa entiende lo difícil que pueden ser los síntomas desde el punto de vista físico, al tener que lidiar con diarrea frecuente y a menudo con sangre, dolor abdominal, fatiga intensa, fiebre y, a veces, otros síntomas como inflamación de las articulaciones y los ojos. Los brotes de la enfermedad pueden durar de días a semanas, o incluso más, y la inflamación sistémica y la desnutrición resultantes pueden estresar gravemente al feto de una mujer con EII.
¿Cuál es la probabilidad de que una madre experimente un brote de la enfermedad durante el embarazo?
La evidencia indica que las mujeres embarazadas no tienen más probabilidades de experimentar un brote de la enfermedad en el transcurso de un año que las que no están embarazadas. Algunos estudios han indicado incluso que la actividad de la enfermedad puede disminuir ligeramente durante el embarazo y durante algún tiempo después. Las mujeres que tienen síntomas activos de la enfermedad alrededor del momento de la concepción son menos afortunadas; una regla general tanto para la colitis de Crohn como para la colitis ulcerosa es que un tercio mejorará, un tercio empeorará y un tercio tendrá síntomas constantes pero estables durante el embarazo. Hay pocos datos sobre la gravedad de los brotes y la eficacia del tratamiento en las pacientes embarazadas frente a las no embarazadas, y no parece que haya diferencias hasta ahora. Un pequeño estudio de casos y controles en el que se analizaron pacientes embarazadas hospitalizadas por brotes graves de colitis encontró altas tasas de respuesta al tratamiento, similares a las de las pacientes no embarazadas.
Es probable que haya dos escenarios a tener en cuenta para el resultado de un bebé en un embarazo con EII: una mamá con baja o nula actividad de la enfermedad y una mamá con una actividad significativa de la enfermedad. La gran mayoría de las pruebas examinan a las madres que tienen una baja carga de síntomas con la enfermedad de Crohn y/o colitis ulcerosa.
Un reciente metaanálisis que revisó los resultados de 12 estudios encontró que las tasas de nacimientos prematuros y de bajo peso al nacer se duplican aproximadamente en los pacientes con EII en comparación con los controles libres de enfermedad, y la tasa de cesáreas aumenta en aproximadamente un 50%. Estos resultados son estadísticamente significativos.
En uno de los estudios más grandes, más recientes y de mayor calidad realizados en Norteamérica, las mujeres con EII tenían entre un 50 y un 75% más de probabilidades de sufrir un aborto espontáneo, un mortinato, un parto prematuro, un bebé pequeño para la edad gestacional o una complicación durante el parto. En el estudio hubo muy pocas pacientes con EII con síntomas significativos durante el embarazo. Está ampliamente aceptado que las madres con EII tienen más probabilidades de tener un parto prematuro o un bebé más pequeño, independientemente de la actividad de la enfermedad, y la gran mayoría de los datos lo apoyan.
Menos seguro es si los embarazos con EII se asocian con mayores tasas de defectos de nacimiento (anomalías congénitas). El meta-análisis descrito anteriormente encontró una mayor incidencia de anomalías en los embarazos con colitis ulcerosa frente a los embarazos sin enfermedad; sin embargo, estos resultados fueron impulsados principalmente por sólo 2 de los 12 estudios. Los defectos de estos informes son que los diseños de los estudios no permitían evaluar si la actividad de la enfermedad, los medicamentos tomados durante el embarazo o simplemente la presencia de EII se asociaban significativamente con las anomalías congénitas. Por último, para demostrar que una enfermedad o una medicación tiene una asociación significativa con las anomalías congénitas, el mismo patrón o los mismos tipos de anomalías congénitas deben producirse repetidamente. La evidencia de un patrón consistente de anomalías congénitas asociadas a la EII o a los medicamentos que la tratan es muy limitada.
Hay pocos estudios diseñados adecuadamente para examinar el efecto de los brotes moderados o graves de EII en los resultados fetales y neonatales. El número de estudios que sí incluyen principalmente a pacientes con enfermedad activa o grave bien documentada es pequeño. El mejor estudio sobre el embarazo con síntomas graves de EII comparó sólo a 18 pacientes que requirieron hospitalización por sus síntomas durante el embarazo con 41 pacientes con EII que no tuvieron recaídas de la enfermedad. Las pacientes con recaídas graves tuvieron bebés significativamente más pequeños, muchos de ellos con un peso muy bajo al nacer. En las madres con recaídas, el 70% de los partos fueron prematuros y de bajo peso, en comparación con el 7% de los partos de las madres sin recaídas de la enfermedad. A pesar de que los bebés expuestos a brotes de la enfermedad tuvieron pesos de nacimiento significativamente más bajos y nacieron prematuramente, sus puntuaciones de Apgar de 1 y 5 minutos (un método estándar utilizado para evaluar a los recién nacidos) no disminuyeron significativamente. No se produjeron mortinatos ni anomalías congénitas ni en los grupos con brotes ni en los que no los tuvieron.
Por lo tanto, a pesar de las tasas de prematuridad y de partos con bajo peso al nacer, los bebés expuestos a brotes graves de EII tendían a estar bastante bien a corto plazo. Sin embargo, su riesgo de padecer problemas como infecciones, dificultades respiratorias y hemorragias cerebrales, entre otros problemas de salud que afectan a los recién nacidos poco desarrollados, era probablemente aún mayor que el de los bebés que no sufrieron un brote.
Fármacos para la EII & Embarazo
El tratamiento de la EII suele seguir un enfoque gradual. Esto significa que al principio del curso de la enfermedad los médicos prescriben los fármacos con menor toxicidad o aquellos que no necesitan que el paciente los tome continuamente para tratar los síntomas activos. Si el uso de estos fármacos a dosis óptimas es inadecuado, entonces el médico cambia a medicamentos cada vez más potentes que pueden tener más efectos secundarios, o que el paciente debe tomar continuamente para controlar los síntomas.
Es importante recordar lo siguiente:
Precaución: El Ministerio de Sanidad de Canadá publicó un comunicado el 2020-09-23 en el que indica que ha revisado el riesgo potencial de defectos de nacimiento en bebés asociado al uso de productos que contienen mesalazina en mujeres embarazadas. Para obtener más información, haga clic aquí.
Conclusiones
Aunque la idea de tener un bebé mientras se vive con EII es desalentadora, las mejoras en la terapia médica que se han producido en la última década, combinadas con los datos cada vez mayores sobre estos embarazos a veces complicados, son tranquilizadoras. Las mujeres con enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y proctitis ulcerosa (una forma más leve de colitis ulcerosa) pueden y suelen tener bebés sanos. Los brotes graves son poco frecuentes durante el embarazo si la concepción se produce durante un periodo de síntomas menores o ausentes. En general, la mayoría de los tratamientos para la EII, incluidos los más eficaces, son de bastante bajo riesgo, y los datos actuales indican que los beneficios de continuar con estos medicamentos durante el embarazo para la madre y el feto superan sus posibles efectos adversos. Cada embarazo, persona y presentación de la EII es ligera o significativamente diferente y la mejor manera de asegurar resultados positivos es a través de una estrecha comunicación y cooperación con la paciente individual y todo su equipo de médico de familia, gastroenterólogo, farmacéutico, dietista y obstetra.