Resumen
VOL: 99, TEMA: 08, PÁGINA NO: 26
Tracy Pinchbeck, RGN, Dip nursing practice, es junior sister, general surgery, Freeman Hospital, Newcastle-upon-Tyne
En un páncreas que funciona con normalidad, un sistema de protección impide que las enzimas digestivas se activen hasta que llegan a los intestinos. La pancreatitis, aguda o crónica, se produce cuando las enzimas pancreáticas se activan cuando todavía están en el páncreas, lo que provoca la destrucción de las células pancreáticas, las estructuras ductales y otros tejidos circundantes, y la consiguiente inflamación.
Incidencia y mortalidad
La enfermedad afecta principalmente a hombres de entre 40 y 50 años. Los pacientes que padecen pancreatitis crónica avanzada tienen una esperanza de vida acortada entre 10 y 20 años (Bornman y Beckingham, 2001). Es difícil obtener evaluaciones precisas de la incidencia de la pancreatitis aguda debido a las variaciones geográficas, etiológicas y de diagnóstico. Los informes sobre la incidencia en el Reino Unido oscilan entre 21 y 283 casos por millón de personas, mientras que la tasa de mortalidad de los casos claramente diagnosticados se ha mantenido en el 10-15% durante los últimos veinte años (grupo de trabajo del BSG, 1998).
Causas y complicaciones
De las muchas causas de pancreatitis aguda en el Reino Unido, la más frecuente es la litiasis biliar (Cuadro 1). La pancreatitis aguda es un ataque grave y repentino en el páncreas, que normalmente se resuelve por sí mismo sin causar problemas a largo plazo y que no reaparecerá si se elimina la causa. Algunas personas pueden tener más de un ataque y recuperarse completamente después de cada uno.
Las principales causas de complicaciones son la infección por bacterias en el tracto intestinal y la hemorragia grave del páncreas inflamado. Otras son el shock, la insuficiencia respiratoria, la necrosis, el pseudoquiste, las anomalías electrolíticas, el derrame pleural y la trombosis venosa profunda (TVP).
La principal causa de pancreatitis crónica en el Reino Unido es el abuso del alcohol, aunque hay otras razones por las que puede desarrollarse esta enfermedad, como la dieta, la pancreatitis aguda, la fibrosis quística, la herencia y la idiopatía.
La pancreatitis crónica conduce a una destrucción progresiva del páncreas a lo largo del tiempo, asociada a repetidos ataques de dolor causados por la cicatrización del tejido. La pancreatitis crónica no se resuelve por sí sola. Da lugar a una destrucción lenta del páncreas, que puede asociarse a complicaciones como diabetes mellitus, malabsorción, obstrucción biliar o duodenal y, en algunos casos, cáncer de páncreas.
La pancreatitis aguda no suele convertirse en pancreatitis crónica a menos que se produzcan complicaciones derivadas de la cicatrización. Sin embargo, las personas con pancreatitis crónica suelen tener brotes agudos.
Signos, síntomas y diagnóstico
El principal síntoma de la pancreatitis crónica es un dolor epigástrico intenso y sordo que se irradia a la espalda, a menudo asociado a náuseas y vómitos. También es frecuente la sensibilidad epigástrica. Puede producirse una grave pérdida de peso, ya que comer suele provocar dolor. Si la causa subyacente es el abuso del alcohol, los pacientes pueden estar ya desnutridos. Puede haber esteatorrea, es decir, heces pálidas, sueltas y ofensivas que son difíciles de eliminar. Esto ocurre cuando se destruye más del 90% del tejido exocrino del páncreas. El diagnóstico precoz de la pancreatitis crónica puede ser difícil y suele hacerse por exclusión, basándose en los síntomas típicos y en los antecedentes de consumo de alcohol (Bornman y Beckingham, 2001).
La pancreatitis aguda también suele presentarse con dolor en la parte superior del abdomen; puede ser intenso o constante, llegando hasta la espalda. Los síntomas también pueden empeorar cuando el paciente come, se acuesta o bebe alcohol. En los casos leves, el dolor durará unos pocos días, lo que constituye el 80% de todos los ataques y menos del 5% de las muertes (grupo de trabajo del BSG, 1998).
En los casos más graves, los pacientes pueden presentar un abdomen hinchado y sensible, hipotensión, taquicardia, fiebre, ictericia y orina espumosa y oscura. Los signos sistémicos de la pancreatitis aguda -hiperglucemia, hipocalcemia, aumento del recuento de glóbulos blancos y una amilasa sérica elevada (>200 unidades/l) aparecen durante las primeras 24-72 horas (Schlapman, 2001). Si la pancreatitis aguda no se trata, pueden surgir otras complicaciones potencialmente mortales. Alrededor del 20% de los pacientes tendrán un ataque calificado como grave y el 95% de las muertes se producirán en este subconjunto (grupo de trabajo del BSG, 1998).
El diagnóstico correcto de la pancreatitis aguda es esencial para una recuperación completa. Deben realizarse radiografías de tórax y abdomen, historia clínica, amilasa sérica y una ecografía. Sin embargo, si no son concluyentes, puede indicarse una tomografía computarizada (TC).
Según las directrices del Reino Unido (grupo de trabajo de la BSG, 1998), la gravedad de la pancreatitis debe calificarse en todos los pacientes en las 48 horas siguientes al ingreso mediante un sistema de puntuación multifactorial que mejorará la precisión del diagnóstico hasta el 70-80%. Se recomienda la puntuación de Glasgow, la PCR (proteína C reactiva en sangre) y la puntuación de la evaluación de la fisiología aguda y la salud crónica (APACHE 11). Éstas deben ser realizadas por personal médico.
Tratamiento
El tratamiento de la pancreatitis crónica incluye el manejo eficaz del dolor, una dieta bien equilibrada y suplementos enzimáticos. La cirugía está indicada en pacientes si el tratamiento del dolor no es eficaz o si se desarrollan complicaciones de la pancreatitis crónica. Las directrices del Reino Unido para la pancreatitis aguda (grupo de trabajo de la BSG, 1998) recomiendan que los pacientes que presenten un ataque leve sean tratados en una sala con monitorización básica, terapia intravenosa periférica (TIV) y restricción de alimentos. En ausencia de ruidos intestinales, debe considerarse la posibilidad de colocar una sonda nasogástrica para que el páncreas descanse.
Se debe realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para detectar cálculos biliares, anomalías o tumores. En los pacientes con pancreatitis por cálculos biliares sin complicaciones, debe realizarse una colecistectomía y una limpieza de la vía biliar en un plazo de dos a cuatro semanas. Sin embargo, los pacientes que desarrollan una pancreatitis aguda grave necesitan una reanimación completa utilizando un enfoque multidisciplinar.
Este complejo grupo de pacientes debe ser tratado en un entorno de alta dependencia o de unidad de cuidados intensivos con monitorización completa y apoyo del sistema. Debe realizarse un TAC entre los tres y los 10 días siguientes al ingreso para evaluar la extensión y la gravedad de la necrosis, y elaborar una estrategia quirúrgica, con exploraciones de seguimiento para detectar el desarrollo de complicaciones locales.
Se deben administrar antibióticos profilácticos para prevenir complicaciones sépticas. La CPRE debe llevarse a cabo en pacientes con pancreatitis grave si no hay respuesta al tratamiento en 48 horas, también pueden beneficiarse de la CPRE con drenaje y limpieza del conducto si se desarrolla colangitis ascendente. Una TC con aspiración con aguja puede ser útil para la detección temprana de la necrosis infectada. La resonancia magnética (RM) también puede utilizarse para diferenciar entre colecciones inflamatorias sólidas y líquidas, a veces con mayor eficacia que la TC. Es necesario el manejo en una unidad especializada, o la derivación a ella, de los pacientes con pancreatitis necrosante extensa u otras complicaciones, que pueden requerir cuidados en la UCI, procedimientos radiológicos intervencionistas, endoscópicos o quirúrgicos (grupo de trabajo del BSG, 1998).
Cuidados de enfermería
Los pacientes suelen ser designados como nulos por la boca y tienen una sonda nasogástrica insertada para reducir la producción de enzimas pancreáticas, por lo que es importante que el personal de enfermería proporcione cuidados bucales regulares a los pacientes. La enfermera y el dietista deben trabajar juntos para determinar las necesidades nutricionales del paciente. La nutrición parenteral total (NPT) suele utilizarse cuando la ingesta de alimentos está restringida durante largos períodos. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que la alimentación enteral se tolera bien, sin efectos clínicos adversos y con muchas menos complicaciones que la NPT (Schlapman, 2001). El personal de enfermería debe seguir la política local al administrar la NPT y asegurarse de que los pacientes ingieren una dieta bien equilibrada una vez que su estado lo permite, normalmente cuando el dolor abdominal ha remitido y por indicación de los médicos.
El personal de enfermería debe vigilar a los pacientes con regularidad para detectar signos de taquicardia, pirexia, hipotensión, y mantener una tabla estricta de equilibrio de líquidos y registrar la producción de orina cada hora (siendo la óptima igual o superior a 30 ml/hora) para observar el estado hemodinámico, ya que pueden aparecer hipovolemia, shock, sepsis o insuficiencia renal. También deben administrarse antieméticos a petición de los pacientes para reducir las náuseas y los vómitos. Debe observarse al paciente para detectar signos de contracción muscular, temblores e irritabilidad relacionados con la abstinencia de alcohol o el desequilibrio electrolítico. Los pacientes también deben ser observados para detectar signos de enrojecimiento e hinchazón en las piernas, dado el riesgo de desarrollar TVP. Por lo tanto, el personal de enfermería debe asegurarse de que los pacientes lleven medias antitrombóticas y se movilicen con regularidad.
Los niveles de saturación de oxígeno deben controlarse cada cuatro horas, ya que la respiración puede volverse superficial debido al dolor o a la ascitis causada por la pancreatitis. Los niveles de saturación de oxígeno bajos (inferiores al 95%) pueden indicar que el paciente necesita oxigenoterapia adicional o que su función respiratoria está disminuyendo. El fisioterapeuta debe educar al paciente en la importancia de la tos y de los ejercicios de respiración profunda.
El personal de enfermería debe utilizar una escala de dolor eficaz para evaluar al paciente y coordinarse con el equipo del dolor. En la fase aguda, la mayoría de los pacientes requieren analgesia controlada por el paciente con morfina: algunos pacientes reciben analgesia con opiáceos durante largos períodos y requieren apoyo y educación. La monitorización de la glucemia es vital, ya que puede desarrollarse una hiperglucemia; debe administrarse insulina si es necesario. Los pacientes con pancreatitis grave requieren un amplio apoyo emocional debido a la larga duración de la hospitalización y al dolor e incertidumbre de la recuperación (Aronson, 1999). El personal de enfermería debe remitir a los pacientes a un psicólogo clínico para que les preste más apoyo si lo necesitan.
Promoción de la salud
Al salir del hospital, los pacientes deben ser educados sobre los signos y síntomas que pueden indicar recurrencia o complicaciones de la pancreatitis. Se debe aconsejar a los pacientes que dejen de beber alcohol aunque no sea la causa de su pancreatitis, ya que estimula la producción de jugo pancreático. También hay que animar a los pacientes a que dejen de fumar, ya que esto pone en peligro el mecanismo de defensa natural del organismo contra la inflamación y puede contribuir a la pancreatitis. Se debe educar a los pacientes para que sigan una dieta equilibrada y, si han desarrollado diabetes, se les debe enseñar a inyectarse insulina y a controlar los niveles de glucosa en sangre.