Tratamiento / Manejo
El manejo del IAM no difiere de cualquier IM/síndrome coronario agudo en general. Los objetivos del tratamiento en el IM son el alivio inmediato de la isquemia, la prevención de la progresión del IM y la muerte. El objetivo es el diagnóstico precoz, el alivio del dolor, el inicio del tratamiento antiplaquetario y la anticoagulación intravenosa, así como el restablecimiento de la reperfusión temprana. En el caso del IAMCEST, la reperfusión precoz es la clave para prevenir la muerte tisular, las arritmias potencialmente mortales y mejorar el pronóstico y la mortalidad a largo plazo.
La administración de oxígeno suplementario es necesaria para los pacientes con IAMCEST con saturación arterial de oxígeno inferior al 90%, características de alto riesgo de hipoxemia y la presencia de un aumento del trabajo respiratorio o dificultad respiratoria clínica. En los pacientes con dolor torácico isquémico continuo debe administrarse nitroglicerina sublingual (0,3 mg a 0,4 mg) cada 5 minutos durante un máximo de 3 dosis. Después, puede considerarse el uso de nitroglicerina intravenosa en ausencia de cualquier contraindicación. Se puede administrar a los pacientes sulfato de morfina intravenoso si continúan los síntomas de dolor isquémico a pesar del tratamiento con nitratos máximamente tolerado. El tratamiento con betabloqueantes orales debe administrarse en las primeras 24 horas en todos los pacientes sin ninguna contraindicación para su uso, como el estado de bajo rendimiento, la presencia de shock cardiogénico, la insuficiencia cardíaca descompensada o la presencia de un bloqueo cardíaco activo. En los pacientes con contraindicación para el uso de betabloqueantes y molestias isquémicas continuas o recurrentes, el uso de un antagonista del calcio no dihidropiridínico, como el diltiazem, puede ser una opción como tratamiento inicial. Todos los pacientes deben recibir un tratamiento con estatinas de alta intensidad. La terapia de contrapulsación con balón intraaórtico puede utilizarse en pacientes con isquemia grave persistente o recurrente a pesar de la terapia médica intensiva, mientras esperan la angiografía invasiva y la revascularización. En ausencia de una contraindicación específica, los inhibidores de la ECA deben iniciarse en todos los pacientes con una función sistólica del VI inferior al 40% y en aquellos con presencia de diabetes mellitus, hipertensión o enfermedad renal crónica estable. Los bloqueadores de los receptores de aldosterona pueden utilizarse en lugar de los inhibidores de la ECA, en los pacientes que no toleran los inhibidores de la ECA. En los pacientes con IAM y FEVI inferior al 40% con o sin IC, los bloqueadores selectivos de la aldosterona, como la eplerenona, como complemento de los inhibidores de la ECA y los betabloqueantes, ofrecen un beneficio de mortalidad a largo plazo.
El inicio rápido del tratamiento antiplaquetario es beneficioso en los pacientes con IAM aguda. La aspirina con recubrimiento no entérico (dosis de 162 mg a 325 mg) debe administrarse en todos los pacientes con síndrome coronario agudo lo antes posible tras la presentación inicial. A continuación, se continuará con una dosis de mantenimiento de aspirina (de 81 mg/día a 325 mg/día) de forma indefinida. Un inhibidor de P2Y, como clopidogrel o ticagrelor o prasugrel, debe administrarse además de la aspirina, generalmente durante un año, a todos los pacientes después del IM. Entre las contraindicaciones del prasugrel se encuentran los pacientes con ictus previo. En los pacientes que requieren una estrategia invasiva temprana con características de riesgo intermedio a alto (como biomarcadores cardíacos positivos), puede considerarse la adición de un inhibidor de la GP IIb/IIIa (como eptifibatida o tirofiban) además de la terapia antiplaquetaria dual como parte de un régimen antiplaquetario inicial.
La anticoagulación es la recomendación para todos los pacientes independientemente de la estrategia de tratamiento. Las opciones de tratamiento para la anticoagulación incluyen enoxaparina, heparina intravenosa no fraccionada, fondaparinux o bivalirudina. Argatroban es un inhibidor directo de la trombina que puede utilizarse en pacientes con antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina, tanto para la profilaxis como para el tratamiento de la trombosis, incluidos los que requieren una ICP.
La enoxaparina se administra en una dosis intravenosa inicial de 30 mg en todos los pacientes, seguida de una dosis de 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas (puede utilizarse como dosis de 1 mg/kg SC una vez al día si el aclaramiento de creatinina es inferior a 30 mL/min). Se administra mientras dure la hospitalización o hasta que se complete la ICP. La heparina no fraccionada se administra en una dosis de carga inicial de 60 UI/kg (máximo 4000 UI) seguida de una infusión de 12 UI/kg por hora (máximo 1000 UI/h) con una estrecha vigilancia del tiempo de tromboplastina parcial activada, que se mantiene durante 48 horas o hasta que se realice la ICP. La administración de fondaparinux es de 2,5 mg SQ al día, que suele mantenerse durante la hospitalización o hasta la ICP. El fondaparinux debe utilizarse siempre junto con otro anticoagulante, como la heparina intravenosa o la bivalirudina, para reducir el riesgo de trombosis del catéter. La bivalirudina se administra en forma de dosis de carga inicial de 0,10 mg/kg, seguida de 0,25 mg/kg por hora (sólo debe utilizarse en pacientes tratados con una estrategia invasiva temprana) y se mantiene hasta la angiografía diagnóstica o la ICP. El efecto anticoagulante de la bivalirudina se monitoriza midiendo el tiempo de coagulación activado.
En última instancia, el objetivo es restaurar la perfusión miocárdica mediante la revascularización. Una estrategia invasiva urgente (angiografía coronaria con intención de revascularización basada en la anatomía coronaria en un plazo de 24 horas) está indicada en todos los pacientes con síndrome coronario agudo que presentan angina refractaria o inestabilidad eléctrica o hemodinámica o en pacientes con mayor riesgo de eventos clínicos duros. Un enfoque invasivo tardío (entre 24 y 72 horas) es razonable para los pacientes con riesgo clínico bajo o intermedio. La estrategia guiada por la isquemia pretende evitar el uso rutinario de procedimientos invasivos tempranos. La terapia guiada por la isquemia se centra en la optimización del tratamiento médico y se basa en la estratificación del riesgo o en la carga isquémica definida por el uso de estrategias iniciales no invasivas, como las imágenes de perfusión miocárdica. La terapia guiada por la isquemia es razonable para los pacientes de bajo riesgo, como los que tienen una puntuación de bajo riesgo ( puntuación TIMI de 0 o 1, puntuación GRACE<109) y las pacientes femeninas de bajo riesgo con troponina negativa.
Los objetivos de la terapia después de un IM son restablecer al paciente a sus actividades normales con un enfoque en el estilo de vida agresivo y la modificación de los factores de riesgo. El objetivo del tratamiento médico a largo plazo está relacionado con los posibles beneficios pronósticos que los estudios han demostrado en relación con el uso de agentes antiplaquetarios, betabloqueantes, estatinas e inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, especialmente para los pacientes con una FEVI inferior al 40%. Tratamiento de los principales factores de riesgo, como el tabaquismo, la hipertensión, la diabetes mellitus, la hiperlipidemia, la obesidad y la falta de actividad física. Los pacientes también deben someterse a un programa de rehabilitación cardíaca tras el alta.
En resumen,
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Diagnóstico precoz – historia, electrocardiograma, troponinas cardíacas
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Alivio del dolor – nitroglicerina
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Estabilidad hemodinámica – vía aérea, respiración, circulación
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Reperfusión- ICP vs. fibrinolisis
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Prevención de la retrombosis: aspirina más inhibidor P2Y12 – clopidogrel vs. ticagrelor en función de la elección de la reperfusión
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Prevención de las arritmias potencialmente mortales: tratamiento con betabloqueantes
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Mejorar el pronóstico y la mortalidad a largo plazo: estatinas, aspirina, clopidogrel, betabloqueantes, inhibidores de la ECA, revascularización, rehabilitación cardíaca y modificación agresiva del estilo de vida/comportamiento
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