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La colonoscopia de seguimiento es necesaria porque el riesgo de cáncer colorrectal después de la polipectomía es mayor que en los pacientes sin pólipos . En 2012 se recomendó en Corea un intervalo adecuado para la colonoscopia de seguimiento, basado en las características de los pólipos detectados por colonoscopia y el riesgo de progresión a una neoplasia avanzada durante este intervalo. Se sabe que el número, el tamaño y las características histológicas de los adenomas deben tenerse en cuenta en la vigilancia posterior a la polipectomía. El primer factor de riesgo es el número de adenomas. La probabilidad de detectar un adenoma o tumor avanzado aumenta cuando el número de adenomas es de 3 o más. Según estudios anteriores que evaluaron la correlación entre el riesgo de neoplasia avanzada y el número de adenomas encontrados durante el seguimiento, el riesgo aumenta con el número de adenomas: odds ratio (OR) combinada 1,93 (intervalo de confianza del 95%, 1,51 a 2,45) y hazard ratio (HR) combinada 2,20 (IC del 95%, 1,49 a 2,90). El riesgo de desarrollo de neoplasias aumenta especialmente en los pacientes con tres o más adenomas: OR combinado 2,84 (IC del 95%, 1,26 a 6,39) y HR combinado 2,20 (IC del 95%, 1,40 a 3,46). Por lo tanto, las directrices internacionales establecidas recomiendan el seguimiento en 3 años en pacientes con tres o más adenomas. Otras directrices recomiendan un seguimiento temprano para los casos con adenomas múltiples. Las directrices de la British Society of Gastroenterology-Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland definen los casos con cinco o más adenomas, o tres o más adenomas que incluyan un adenoma de más de 1 cm de tamaño, como de alto riesgo, y recomiendan el seguimiento después de 1 año . Las directrices de la US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer-American Cancer Society recomiendan un seguimiento a los 3 años, y considerar la poliposis familiar en los casos con 10 o más adenomas . Además, varias directrices recomiendan el seguimiento después de 1 año para los casos con cinco o más adenomas o con tres o más pólipos que incluyan adenomas de más de 1 cm de tamaño. En los casos con detección y extirpación de 10 o más pólipos, debe considerarse la poliposis familiar y recomendarse el examen de los miembros de la familia. Los pólipos se clasifican según su tamaño. Los pólipos diminutos tienen un tamaño de <5 mm, los pólipos pequeños tienen entre 6 y 9 mm, y los pólipos grandes tienen más de 10 mm. Según los estudios que evalúan el riesgo de desarrollo de una neoplasia avanzada en función del tamaño de un adenoma preexistente, el riesgo no aumenta significativamente para los adenomas de entre 5 y 10 mm en comparación con el riesgo de los de menos de 5 mm. Sin embargo, el riesgo de desarrollo de una neoplasia avanzada aumenta para los adenomas de más de 10 mm de tamaño, con una tasa dos veces mayor que en los casos con adenomas de menos de 10 mm. Los adenomas de mayor tamaño incluyen más componentes vellosos y es más probable que muestren una patología avanzada; por lo tanto, se ha informado que un máximo del 32% de los pólipos de más de 20 mm incluyen porciones malignas . Es importante evaluar la integridad patológica cuando se extirpan pólipos sésiles de mayor tamaño, pero los pólipos sésiles de más de 20 mm son difíciles de extirpar con la polipectomía de asa convencional, y la mayoría se extirpan mediante resección fragmentaria . El seguimiento después de 1 año no es obligatorio para los pólipos de entre 1 y 2 cm de tamaño, pero debe realizarse en 1 año en caso de extirpación incompleta. La determinación de la integridad es importante para los pólipos sésiles de más de 2 cm de tamaño, y se requiere un estudio de seguimiento después de 6 a 12 meses si no se confirma la integridad. La definición de un pólipo como adenoma tubular o velloso ha sido controvertida. Sin embargo, los casos con más del 20% al 25% de componentes vellosos en un adenoma preexistente se definen como adenomas tubulovellosos o vellosos; varios estudios han informado de que el riesgo de desarrollo de una neoplasia avanzada aumenta significativamente en los pacientes con adenomas tubulovellosos o vellosos, en comparación con los pacientes con adenoma tubular solo: OR combinado 1,51 (IC del 95%, 1,16 a 1,97) y HR combinado 1,83 (IC del 95%, 1,15 a 2,89) . Un estudio coreano informó de que el riesgo de desarrollo de un adenoma avanzado no aumenta para el componente de adenoma velloso en un adenoma preexistente (HR, 1,48; IC del 95%, 0,74 a 2,95) . Sin embargo, Yang et al. informaron de que el riesgo de desarrollo de un adenoma avanzado aumenta significativamente con la patología tubulovellosa o vellosa (OR, 8,1; IC del 95%, 4,2 a 15,6), en un estudio de seguimiento de 16 años tras la extirpación del adenoma por sigmoidoscopia, y sugirieron que la patología tubulovellosa o vellosa es el factor predictivo más importante del riesgo de neoplasia avanzada tras la polipectomía, junto con la displasia de alto grado. Se observó una tendencia al aumento del riesgo de neoplasia avanzada en los casos con displasia de alto grado detectada por colonoscopia, en comparación con los casos con displasia de bajo grado: OR combinado 1,33 (IC del 95%, 0,85 a 2,09) y HR combinado 1,69 (IC del 95%, 1,14 a 2,50) . En estos casos es necesario ajustar el estadio durante el seguimiento, pero Martínez et al. informaron de que el riesgo no es elevado. Un metaanálisis de Saini et al. recomienda el seguimiento después de 3 años, ya que la displasia de alto grado y el número de adenomas son los factores más significativos en la predicción de un mayor riesgo de adenoma avanzado: riesgo relativo combinado 1,84 (IC del 95%, 0,53 a 8,93). Recientemente se ha informado de que los pólipos dentados evolucionan hacia el cáncer colorrectal a través de una vía diferente a la secuencia adenoma-carcinoma . Los adenomas serrados sésiles incluyen los pólipos hiperplásicos, los adenomas serrados tradicionales y los pólipos mixtos adenomatosos e hiperplásicos, que tienen una arquitectura patológica serrada . Los pólipos serrados se producen sobre todo en el colon derecho, y la mayoría están asociados a mutaciones BRAF y/o MSI-alto, y se prevé que progresen rápidamente a cáncer colorrectal. La OR combinada en los casos de pólipos dentados con riesgo de desarrollar una neoplasia avanzada fue de 1,98 (IC del 95%, 1,24 a 3,15); además, la presencia de un pólipo dentado de más de 10 mm de tamaño aumenta, según se informa, el riesgo de desarrollar una neoplasia avanzada . Recientemente se ha estudiado la correlación entre la localización y el riesgo de neoplasia. El riesgo de una neoplasia progresiva tiene una OR combinada de 1,73 (IC del 95%, 1,48 a 2,01) cuando el adenoma se encuentra en el colon derecho, definido como el colon desde el ciego hasta el colon transverso o la flexura esplénica, en comparación con el adenoma situado en el colon izquierdo . Es necesario realizar más investigaciones para determinar si un adenoma en el colon derecho es un factor de riesgo de neoplasia avanzada porque la colonoscopia puede pasar por alto un tumor debido a las características anatómicas del colon derecho, que tiene curvas pronunciadas y haustra distintiva; además, el cáncer en el colon derecho puede ser causado por la vía dentada y puede verse afectado por las características individuales del paciente y los factores ambientales. Las directrices coreanas de 2012 recomiendan la vigilancia 5 años después de la polipectomía para los grupos que no tienen un alto riesgo de desarrollo de neoplasias avanzadas; se recomienda un seguimiento menos frecuente para los casos con hallazgos de colonoscopia previa relacionados con un riesgo mayor, incluso si los hallazgos de la colonoscopia actual no sugieren un riesgo mayor. Se recomienda una colonoscopia de seguimiento 3 años después de la polipectomía para los casos con un alto riesgo de carcinogénesis. Sin embargo, el intervalo de seguimiento debe reducirse cuando no se cumplan las condiciones conocidas, o en función de los hallazgos de la colonoscopia previa, la integridad de la extirpación, el estado de salud, los antecedentes familiares y la historia clínica anterior (Tabla 1).