Décompression microvasculaire (MVD)

Overview

La décompression microvasculaire (MVD) est une intervention chirurgicale visant à soulager la compression anormale d’un nerf crânien provoquant une névralgie du trijumeau, une névralgie du glossopharynx ou un spasme hémifacial. La MVD consiste à ouvrir le crâne (craniotomie) et à insérer une éponge entre le nerf et l’artère responsable des signaux de douleur. Les médicaments apportent souvent un soulagement initial, mais lorsque les médicaments deviennent inefficaces ou provoquent des effets secondaires, le MVD est une option.

Qu’est-ce que la décompression microvasculaire (MVD) ?

La MVD est une intervention chirurgicale visant à soulager les symptômes (douleur, contraction musculaire) causés par la compression d’un nerf par une artère ou une veine. La chirurgie consiste à ouvrir le crâne (craniotomie) et à exposer le nerf à la base du tronc cérébral pour insérer une minuscule éponge entre le vaisseau qui comprime et le nerf. Cette éponge isole le nerf de l’effet pulsatoire et de la pression du vaisseau sanguin.

La névralgie du trijumeau est une irritation du cinquième nerf crânien provoquant une douleur intense qui affecte généralement un côté du visage, normalement dans le front, la joue, la mâchoire ou les dents (figure 1). Pour traiter la névralgie du trijumeau, on place une éponge entre le nerf trijumeau et l’artère cérébelleuse supérieure ou une branche de la veine pétreuse. En supprimant la compression, les symptômes douloureux sont soulagés.

Figure 1. La névralgie du trijumeau peut être causée par une artère ou une veine qui comprime la racine du nerf trijumeau alors qu’elle prend naissance au niveau du tronc cérébral.

Qui est un candidat ?

Vous pouvez être un candidat à la MVD si vous avez :

• une névralgie du trijumeau qui n’est pas bien contrôlée par les médicaments et vous désirez un engourdissement facial minimal ou nul qui peut être associé à d’autres traitements comme la rhizotomie stéréotaxique percutanée par radiofréquence (PSR) ou l’injection de glycérol

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• Douleur faciale isolée dans la division ophtalmique ou dans les trois divisions trigéminales
• Récidive de la douleur faciale après une procédure antérieure percutanée ou de radiochirurgie

Parce que la MVD implique le recours à l’anesthésie générale et à la chirurgie cérébrale, les patients souffrant d’autres conditions médicales ou qui sont en mauvaise santé peuvent ne pas être candidats. La MVD ne permet pas de traiter les douleurs faciales causées par la sclérose en plaques. En raison du faible risque de perte auditive, la MVD peut ne pas convenir aux patients qui ont une perte auditive dans l’autre oreille.

Que se passe-t-il avant l’opération ?

Dans le cabinet du médecin, vous signerez des formulaires de consentement et remplirez des documents pour informer le chirurgien de vos antécédents médicaux (par exemple, allergies, médicaments, réactions à l’anesthésie, chirurgies précédentes). Des tests pré-chirurgicaux (p. ex. analyse de sang, électrocardiogramme, radiographie pulmonaire) peuvent devoir être effectués plusieurs jours avant l’intervention. Consultez votre médecin traitant pour arrêter certains médicaments et vous assurer que vous êtes autorisé à subir une intervention chirurgicale.

Arrêtez de prendre tous les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (ibuprofène, naproxène, etc.) et les anticoagulants (Coumadin, aspirine, Plavix, etc.) 7 jours avant la chirurgie. Arrêtez d’utiliser la nicotine et de boire de l’alcool 1 semaine avant et 2 semaines après la chirurgie pour éviter les problèmes de saignement et de cicatrisation.

On peut vous demander de laver votre peau et vos cheveux avec de l’Hibiclens (CHG) ou du savon Dial avant la chirurgie. Cela tue les bactéries et réduit les infections du site chirurgical. (Évitez de mettre du CHG dans les yeux, les oreilles, le nez ou les parties génitales.)

Ne mangez pas et ne buvez pas après minuit avant l’opération (sauf avis contraire de l’hôpital). Vous pouvez prendre les médicaments autorisés avec une petite gorgée d’eau.

Que se passe-t-il pendant l’opération ?

Les patients sont admis à l’hôpital le matin de l’intervention. Vous rencontrerez une infirmière qui vous demandera votre nom, votre date de naissance, la procédure que vous allez subir et le côté de votre douleur faciale. Elle vous expliquera le processus préopératoire et répondra à toutes vos questions. Un anesthésiste vous rencontrera et vous expliquera les effets de l’anesthésie et ses risques.

La procédure se déroule en 5 étapes. L’opération dure généralement 2 à 3 heures.

Etape 1 : préparer le patient
Dans la salle d’opération, une anesthésie générale est administrée pendant que vous êtes allongé sur la table d’opération. Une fois endormi, votre corps est roulé sur le côté et votre tête est placée dans un dispositif de fixation du crâne à 3 broches, qui se fixe à la table et maintient votre tête en position pendant l’intervention. Ensuite, la zone située derrière votre oreille est préparée avec un antiseptique. Une technique d’épargne des cheveux peut être utilisée, où seule une zone de 1/4 de pouce de large le long de l’incision cutanée proposée est rasée.

Étape 2 : pratiquer une craniectomie
Une incision cutanée incurvée de 3 pouces est pratiquée derrière l’oreille. La peau et les muscles sont soulevés de l’os et repliés. Ensuite, une ouverture de 1 pouce est pratiquée dans l’os occipital avec une perceuse (Fig. 2). L’os est retiré pour exposer le revêtement protecteur du cerveau appelé la dure-mère. La dure-mère est ouverte avec des ciseaux chirurgicaux et repliée pour exposer le cerveau.

Figure 2. Une incision cutanée est pratiquée derrière l’oreille (ligne pointillée) et une craniectomie de 1 pouce (ligne pleine) est réalisée dans le crâne.
Étape 3 : exposer le nerf
Des rétracteurs placés sur le cerveau ouvrent doucement un couloir vers le nerf trijumeau à son origine avec le tronc cérébral. Le chirurgien expose le nerf trijumeau et identifie tout vaisseau incriminé provoquant une compression (figure 3). Le vaisseau et le nerf sont souvent limités par un tissu conjonctif épaissi qui doit être disséqué pour être libéré avec des ciseaux et un couteau.

Figure 3. L’artère cérébelleuse supérieure est adhérente au nerf trijumeau provoquant une compression et des crises douloureuses de névralgie du trijumeau.

Etape 4 : insérer une éponge
Le chirurgien découpe une éponge en téflon de taille appropriée et l’insère entre le nerf et le vaisseau (figure 4). Parfois, une veine adhère au nerf et provoque une compression. Dans ces cas, la veine est cautérisée et déplacée.

Figure 4. Une éponge est insérée entre le nerf et le vaisseau sanguin provoquant une compression.
Étape 5 : fermeture
Une fois l’éponge en place, l’écarteur est retiré et le cerveau retrouve sa position naturelle. La dure-mère est fermée avec des sutures et rendue étanche avec du mastic tissulaire. L’ouverture de l’os étant très petite, elle n’est pas remplacée. À la place, une plaque de titane recouvre l’ouverture du crâne et est fixée par de minuscules vis (figure 5). Les muscles et la peau sont suturés ensemble. Un pansement adhésif souple est placé sur l’incision.

Figure 5. Une plaque circulaire en titane fixée par des vis recouvre la craniectomie pratiquée dans le crâne.

Que se passe-t-il après la chirurgie ?

Après la chirurgie, vous serez emmené en salle de réveil où les signes vitaux sont surveillés pendant que vous vous réveillez de l’anesthésie. Ensuite, vous serez transféré dans l’unité de soins intensifs (USI) pour une surveillance étroite pendant la nuit. Il se peut que vous ayez des nausées et des maux de tête après l’opération ; des médicaments peuvent contrôler ces symptômes. Lorsque votre état se stabilise, vous serez transféré dans une chambre ordinaire où vous augmenterez votre niveau d’activité (s’asseoir sur une chaise, marcher). En 1 à 2 jours, vous sortirez de l’hôpital et recevrez des instructions de sortie.

Les patients qui prennent des anticonvulsivants ou des médicaments contre la douleur pour la névralgie du trijumeau avant la chirurgie seront sevrés des médicaments selon un calendrier pour diminuer le risque de sevrage et d’effets secondaires.

Suivez les instructions de soins à domicile du chirurgien pendant 2 semaines après la chirurgie ou jusqu’à votre rendez-vous de suivi. En général, vous pouvez vous attendre à :

Restrictions

• Ne soulevez rien de plus lourd que 5 livres.
• Pas d’activité intense, y compris le jardinage, le ménage et le sexe.
• Ne buvez pas d’alcool. Il fluidifie le sang et augmente le risque de saignement. De plus, ne mélangez pas l’alcool avec les médicaments contre la douleur.
• Ne fumez pas et n’utilisez pas de produits à base de nicotine : vape, dip, ou chique. Cela peut retarder la guérison.
• Ne conduisez pas, ne retournez pas au travail et ne prenez pas l’avion avant que votre chirurgien ne vous dise que c’est bon.

Soins de l’incision

• Vous pouvez prendre une douche le lendemain de l’opération et laver vos cheveux avec un shampooing doux pour bébé. Lavez délicatement la zone de l’incision avec de l’eau et du savon tous les jours. Ne frottez pas et ne laissez pas l’eau battre fort sur votre incision. Séchez en tapotant.
• Si de la colle cutanée Dermabond recouvre votre incision, ne frottez pas et ne grattez pas la colle.
• Ne submergez pas ou ne trempez pas l’incision dans un bain, une piscine ou une baignoire. N’appliquez pas de lotion/onction sur l’incision, y compris les produits coiffants.
• Vous pouvez entendre des bruits étranges (claquements, crépitements, sonneries) à l’intérieur de votre tête. Il s’agit d’une guérison normale, car l’air et le fluide se réabsorbent.
• Ne colorez pas vos cheveux pendant 6 semaines. Si vous vous coupez les cheveux, faites attention près de l’incision.

Médicaments

• Les maux de tête sont fréquents après une intervention chirurgicale. Vous pouvez prendre de l’acétaminophène (Tylenol).
• Prenez des médicaments contre la douleur selon les indications de votre chirurgien. Réduisez la quantité et la fréquence à mesure que votre douleur s’atténue. Si vous n’avez pas besoin de l’analgésique, ne le prenez pas.
• Les narcotiques peuvent provoquer une constipation. Buvez beaucoup d’eau et mangez des aliments riches en fibres. Les adoucisseurs de selles et les laxatifs peuvent aider à faire bouger les intestins. Colace, Senokot, Dulcolax et Miralax sont des options en vente libre.
• Un médicament anti-convulsions peut être prescrit. Certains patients développent des effets secondaires tels que la somnolence, des problèmes d’équilibre ou des éruptions cutanées. Appelez le bureau si l’un de ces effets se produit.
• Ne prenez pas d’analgésiques anti-inflammatoires (Advil, Aleve), d’anticoagulants ou de suppléments sans l’accord du chirurgien.

Activité

• Se lever et marcher 5 à 10 minutes toutes les 3 à 4 heures. Augmentez progressivement la marche au fur et à mesure que vous en êtes capable.
• Un gonflement et une ecchymose de l’oreille ou du visage peuvent survenir. Il faudra plusieurs semaines pour qu’ils disparaissent.
• Dormez avec la tête surélevée et appliquez de la glace 3-4 fois par jour pendant 15-20 minutes pour aider à réduire la douleur et l’enflure.

Quand appeler votre médecin

• Fièvre supérieure à 101,5º (non soulagée par le Tylenol).
• Signes d’infection de l’incision, comme une rougeur qui s’étend, une séparation ou un drainage coloré.
• Augmentation de la somnolence, faiblesse des bras / jambes, augmentation des maux de tête, vomissements ou douleur sévère au cou qui empêche d’abaisser le menton sur la poitrine.
• Nouveau ou aggravation de la vision, de la parole ou de la confusion.
• Gonflement au niveau de l’incision avec écoulement de liquide clair par votre oreille ou votre nez.
• Gonflement et sensibilité dans le mollet d’une jambe.
• Crise d’épilepsie

Quels sont les résultats ?

La MVD est très efficace dans le traitement de la névralgie du trijumeau (95% d’efficacité) avec un risque relativement faible de récidive de la douleur (20% dans les 10 ans). Le principal avantage de la MVD est qu’elle ne provoque que peu ou pas d’engourdissement facial par rapport à la rhizotomie stéréotaxique percutanée (PSR).

Quels sont les risques ?

Aucune chirurgie n’est sans risque. Les complications générales de toute chirurgie comprennent les saignements, les infections, les caillots sanguins et les réactions à l’anesthésie. Les complications spécifiques liées à une craniotomie peuvent inclure un accident vasculaire cérébral, des convulsions, une occlusion du sinus veineux, un gonflement du cerveau et une fuite de LCR. La complication la plus courante liée à la MVD est l’atteinte nerveuse, qui varie en fonction du nerf traité ; il s’agit notamment de la perte d’audition, de la vision double, de l’engourdissement ou de la paralysie du visage, de l’enrouement, de la difficulté à avaler (dysphagie) et de la démarche instable.

Sources & liens

Si vous avez d’autres questions, veuillez contacter Mayfield Brain & Spine au 800-325-7787 ou au 513-221-1100.

Support
Les groupes de soutien permettent aux patients et à leurs familles de partager leurs expériences, de recevoir du soutien et de s’informer sur les avancées en matière de traitements, de contrôle de la douleur et de médicaments. Veuillez contacter la TNA Facial Pain Association au 800-923-3608.

Sources

1. Taha JM, Tew JM Jr : Comparaison des traitements chirurgicaux de la névralgie du trijumeau : Réévaluation de la rhizotomie par radiofréquence. Neurosurgery 38:865-871, 1996.
2. McLaughlin MR, Jannetta PJ, Clyde BL, Subach BR, Comey CH, Resnick DK : Décompression microvasculaire des nerfs crâniens : Lessons learned after 4400 operations. J Neurosurgery 90:1-8, 1999.

Liens
TNA Facial Pain Association, fpa-support.org

Glossaire

craniotomie : ouverture pratiquée dans le crâne.

cérébellum : partie du cerveau responsable de l’équilibre et du contrôle musculaire des mouvements.

diplopie : vision double.

dysesthésie : engourdissement gênant ou gêné.

dura mater : enveloppe résistante, fibreuse et protectrice du cerveau.

Spasme hémifacial : irritation du septième nerf crânien (nerf facial) provoquant une contraction involontaire des muscles d’un côté du visage, également appelé tic convulsif. Peut parfois provoquer une douleur derrière l’oreille et une perte d’audition.

Nerf glossopharyngien : un nerf originaire du cerveau qui fournit la sensation et le mouvement à la langue et à la gorge.

Névralgie glosso-pharyngienne : une irritation du neuvième nerf crânien provoquant des douleurs à l’arrière de la gorge.

Sclérose multiple : une maladie dégénérative chronique du système nerveux central dans laquelle la myéline (gaine) entourant les nerfs est détruite.

Névralgie : douleur nerveuse.

Cératite neurogène : inflammation de la cornée.

percutanée : par voie cutanée (par exemple, par injection).

rhizotomie : coupe ou destruction d’un groupe de cellules.

Douleur : Névralgie du trijumeau en français.

Nerf trijumeau : nerf originaire du cerveau qui fournit la sensation et le mouvement au visage. Le nerf trijumeau a trois divisions : ophtalmique, maxillaire et mandibulaire.

Névralgie du trijumeau : une irritation du cinquième nerf crânien causant une douleur intense qui affecte habituellement un côté du visage normalement dans le front, la joue, la mâchoire ou les dents.

mise à jour > 1.2021
révisé par > George Mandybur, MD et Steven Bailey, MD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio