IBD e gravidanza: Affrontare la sfida

La malattia infiammatoria intestinale (IBD), che comprende il morbo di Crohn, la colite ulcerosa e la proctite ulcerosa, è una condizione complessa che presenta una serie unica di problemi perché la malattia si comporta in modo diverso da persona a persona. Anche se l’IBD è cronica, non è coerente; per molti pazienti con malattia di Crohn e colite ulcerosa, l’intensità dei sintomi può oscillare dalla remissione alla malattia grave che richiede l’ospedalizzazione. A meno che l’individuo non abbia recentemente iniziato a prendere un nuovo farmaco, di solito non c’è modo di prevedere quando la malattia si infiammerà o si stabilizzerà.

Un’altra sfida è la tempistica dello sviluppo dell’IBD; anche se può verificarsi nei bambini piccoli, è spesso diagnosticata nella prima o media età adulta, quando l’eccitazione (e forse l’ansia) della crescita familiare e professionale spesso dominano la vita di una persona. I farmaci usati per trattare le IBD da moderate a gravi, sebbene efficaci e benefiche, richiedono l’attenzione del medico e del paziente. Molti farmaci sono potenti antinfiammatori con effetti collaterali comuni, anche se gestibili, mentre alcuni hanno effetti collaterali molto rari ma più gravi. La maggior parte dei pazienti deve assumere continuamente farmaci per controllare la malattia.

Un altro fattore di complicazione è la natura complessa dei processi biologici che sono alla base della malattia. Geni specifici sono associati allo sviluppo delle IBD e alla gravità della malattia. Tuttavia, i geni da soli non determinano se una persona sviluppa la malattia; ci sono buone prove che i fattori ambientali giocano un ruolo importante. La ricerca di trattamenti nuovi ed efficaci è difficile perché nessuno conosce l’esatta causa (o cause) di questa complessa malattia.

Considera una donna di circa vent’anni con la malattia di Crohn. Poiché l’IBD colpisce molti nella prima età adulta, ci sono molte donne in questa situazione. Se è interessata a rimanere incinta, ci sono alcune domande molto importanti che devono essere risolte:

• Siccome potenzialmente porto questa malattia nei miei geni, qual è il rischio per il mio bambino di avere qualche forma di IBD? C’è qualcosa che posso fare per ridurre questo rischio? L’IBD o il suo trattamento influenzano la mia capacità di rimanere incinta?
• Quali sono le probabilità che i miei sintomi peggiorino, o si infiammino, in un dato momento? La gravidanza causerà una ricaduta? Cosa succederà al mio bambino se mi infiammano durante la gravidanza? Cosa succederà a me?
• I farmaci che sto prendendo faranno male al mio bambino? Dovrei interrompere i farmaci mentre sto cercando di rimanere incinta? Cosa succede se rimango accidentalmente incinta mentre li sto prendendo?
• Posso allattare al seno mentre sto prendendo i miei farmaci?

Fortunatamente, ci sono alcune risposte solide disponibili. La maggior parte delle pazienti con IBD sono in grado di avere gravidanze normali con bambini sani. Uno dei modi migliori per assicurare un esito positivo è che tutte le persone coinvolte siano ben informate.

Natura & Nurture

Ci sono particolari geni che tutti abbiamo ma che differiscono leggermente da persona a persona; alcune di queste variazioni sono associate alla malattia di Crohn e altre alla colite ulcerosa. Senza dubbio giocano un certo ruolo nel determinare se una persona è suscettibile a queste malattie, ma queste varianti genetiche vengono con una diagnosi assoluta di IBD ad un certo punto della vita della persona? La risposta è un sonoro “no”. Gli studi che hanno esaminato i pazienti con malattia di Crohn che hanno un gemello identico hanno scoperto che circa la metà del tempo, solo un gemello sviluppa la malattia e circa la metà del tempo, entrambi i gemelli la sviluppano. Poiché i gemelli identici hanno le stesse informazioni genetiche al momento del concepimento, i geni non possono essere l’unico determinante della malattia di Crohn.

Anche le varianti genetiche più studiate (all’interno del gene NOD2/CARD15), che sono anche tra quelle più fortemente legate ad una diagnosi di Crohn, sono presenti nella popolazione di Crohn ad un tasso del 40-50%, ma sono anche presenti nel 20% della popolazione senza IBD. La colite ulcerosa è anche specificamente associata a particolari geni, anche se sembra che in questa forma di IBD, la genetica gioca un ruolo minore che nella malattia di Crohn.

Il fattore di rischio più forte per sviluppare IBD è avere un parente con la condizione, in particolare un parente di primo grado. Anche se questo è un fatto allarmante per i futuri genitori con IBD, possiamo mettere questo rischio in prospettiva comprendendo la differenza tra rischio assoluto e rischio relativo.

Per calcolare il rischio assoluto, confrontiamo il numero di persone con una condizione al numero di persone a rischio di svilupparla. Per esempio, il tuo “rischio” di vincere alla lotteria quando compri un biglietto è determinato principalmente da quante altre persone comprano i biglietti – se un milione di persone, incluso te, ha comprato un biglietto, il tuo rischio assoluto è uno su un milione. Tuttavia, immagina di avere un amico che ha comprato venti biglietti invece di uno solo. Il tuo amico ha un “rischio” di vincere alla lotteria che è venti volte superiore al tuo rischio; quell’amico ha un rischio relativo di 20. Naturalmente, il tuo amico dovrebbe probabilmente mantenere il suo lavoro diurno, poiché un aumento di venti volte di un evento su un milione non è ancora molto significativo. Vedere la Tabella 1 per i rischi assoluti e relativi di sviluppare IBD, data una particolare storia familiare. Tenete presente che questi dati provengono da fonti miste e i rischi variano ampiamente a seconda del tipo di IBD, della razza e della regione studiata.

Tabella 1

È chiaro che anche con i più forti fattori di rischio familiare, le probabilità sono abbastanza buone che un bambino sia libero dalla malattia. Sono ancora in corso ricerche che potrebbero eventualmente aiutare a indicare i passi che una famiglia potrebbe fare per ridurre la probabilità che un bambino sviluppi le IBD in futuro. Questa ricerca include indagini su qualsiasi possibile effetto protettivo dell’allattamento al seno e sui possibili legami tra gravidanze sane e il livello di rischio associato per lo sviluppo di IBD.

Uccelli & Api & IBD

Le donne con IBD che stanno progettando una famiglia possono interrogarsi sulla fertilità. Nella maggior parte delle situazioni, la capacità di una persona con malattia di Crohn o colite ulcerosa di rimanere incinta è molto simile alla popolazione generale. In entrambi, il tasso di infertilità è di circa il 10%. Tuttavia, ci sono cause di infertilità legate all’IBD che gli individui dovrebbero considerare. Una di queste è lo stato della malattia, poiché i sintomi attivi sembrano ridurre la capacità di concepire; quando i sintomi sono sotto controllo, la fertilità si normalizza.

I comuni trattamenti chirurgici per le IBD, in particolare per la colite ulcerosa, possono portare a tassi ridotti di fertilità. In uno studio del 2005 in cui i ricercatori hanno combinato i dati di diversi studi pubblicati in precedenza (una meta-analisi), hanno trovato un tasso di infertilità del 15% per le donne con colite ulcerosa che venivano trattate con farmaci, rispetto a un tasso di infertilità del 48% in quelle che avevano la rimozione del colon con riattacco dell’intestino tenue all’ano in un intervento di anastomosi ileo-pouch-anale (IPAA). Questo non significa che se una donna si sottopone a un intervento chirurgico avrà solo il 50% di possibilità di avere un figlio. La fertilità è la capacità di rimanere incinta dopo un certo periodo di rapporti sessuali non protetti, di solito un anno. Per molte pazienti che hanno un IPAA o altri interventi chirurgici legati alla malattia e che hanno difficoltà a concepire, una durata più lunga del tentativo di avere un bambino può portare a una gravidanza di successo.

Uno studio in Finlandia ha scoperto che il 67% delle donne sono state in grado di rimanere incinte naturalmente dopo un intervento di IPAA, e il 72% alla fine ha concepito con successo, rispetto all’88% della popolazione di controllo senza malattia.

La maggior parte degli esperti pensa che la diminuzione della fertilità dopo l’intervento sia dovuta a problemi di trasporto dell’ovulo dall’ovaio all’utero, forse a causa di cicatrici interne. Tecniche come la fecondazione in vitro potrebbero avere grande successo in queste pazienti. Infine, strategie come la creazione di uno stoma temporaneo per cercare di preservare la fertilità fino a che la donna non abbia terminato la riproduzione possono anche essere un’opzione se l’intervento chirurgico è inevitabile.

La paziente incinta con IBD – Flaring per due

Ogni donna che ha avuto un flare moderato o grave della malattia di Crohn o della colite ulcerosa capisce quanto possano essere fisicamente difficili i sintomi, avendo a che fare con diarrea frequente e spesso sanguinolenta, dolore addominale, stanchezza intensa, febbre, e talvolta altri sintomi come l’infiammazione delle articolazioni e degli occhi. Le crisi di malattia possono durare da giorni a settimane, o anche più a lungo, e l’infiammazione sistemica e la malnutrizione che ne derivano possono stressare gravemente il nascituro di una donna con IBD.

Qual è la probabilità che una madre abbia una crisi di malattia durante la gravidanza?

Le prove indicano che le donne incinte non hanno più probabilità di avere una crisi di malattia nel corso di un anno rispetto a quelle che non sono incinte. Alcuni studi hanno anche indicato che l’attività della malattia può diminuire leggermente durante la gravidanza e per qualche tempo dopo. Le donne che hanno sintomi attivi della malattia nel periodo del concepimento sono meno fortunate; una regola empirica sia per il Crohn che per la colite ulcerosa è che un terzo migliorerà, un terzo peggiorerà, e un terzo avrà sintomi costanti ma stabili durante la gravidanza. Ci sono pochi dati riguardanti la gravità delle crisi e l’efficacia del trattamento nelle pazienti incinte rispetto a quelle non incinte, e non sembrano esserci differenze riportate finora. Un piccolo studio caso-controllo su pazienti incinte ricoverate per gravi riacutizzazioni di colite ha trovato alti tassi di risposta al trattamento, simili a quelli delle pazienti non incinte.

Ci sono probabilmente due scenari da considerare per il risultato del bambino in una gravidanza IBD: una mamma con bassa o nessuna attività di malattia e una mamma con attività di malattia significativa. La stragrande maggioranza delle prove esamina le mamme che hanno un basso carico di sintomi con la malattia di Crohn e/o colite ulcerosa.

Una recente meta-analisi che ha esaminato i risultati di 12 studi ha trovato che i tassi di nascita pretermine e basso peso alla nascita circa il doppio nelle pazienti IBD rispetto ai controlli senza malattia, e il tasso di taglio cesareo aumenta di circa il 50%. Questi risultati sono statisticamente significativi.

In uno degli studi più grandi, più recenti e di qualità superiore fatto in Nord America, le donne con IBD erano circa 50-75% più probabilità di avere un aborto spontaneo, nato morto, nascita pretermine, piccolo per età gestazionale bambino, o una complicazione durante il lavoro. C’erano pochissime pazienti IBD con sintomi significativi durante la gravidanza nello studio. E ‘ampiamente accettato che le mamme IBD sono più probabilità di avere un parto pretermine o un bambino più piccolo indipendentemente dall’attività della malattia, e la stragrande maggioranza dei dati supporta questo.

Meno certo è se le gravidanze IBD sono associati a tassi più elevati di difetti alla nascita (anomalie congenite). La meta-analisi descritta sopra ha trovato una maggiore incidenza di anomalie nelle gravidanze con colite ulcerosa rispetto alle gravidanze senza malattia; tuttavia, questi risultati sono stati per lo più guidati solo da 2 dei 12 studi. I difetti di questi rapporti sono che i disegni degli studi non hanno permesso di valutare se l’attività della malattia, i farmaci assunti durante la gravidanza, o solo la presenza di IBD erano significativamente associati con anomalie congenite. Infine, per dimostrare che una malattia o un farmaco ha una significativa associazione con le anomalie congenite, lo stesso modello o tipi di anomalie congenite dovrebbe verificarsi ripetutamente. L’evidenza di un modello coerente di anomalie congenite associate con IBD o i farmaci che lo trattano è molto limitata.

Ci sono pochi studi progettati adeguatamente per esaminare l’effetto di flares moderati o gravi di IBD sugli esiti fetali e neonato. Il numero di studi che includono per lo più pazienti con malattia attiva o grave ben documentata è piccolo. Il miglior studio sulla gravidanza con gravi sintomi IBD ha confrontato solo 18 pazienti che hanno richiesto l’ospedalizzazione per i loro sintomi durante la gravidanza a 41 pazienti IBD che non avevano ricadute di malattia. I pazienti con gravi ricadute avevano bambini significativamente più piccoli, molti dei quali con peso alla nascita molto basso. Nelle madri che flared, 70% delle consegne erano pretermine e basso peso alla nascita rispetto al 7% delle consegne in madri senza un flare di malattia. Nonostante il fatto che i bambini esposti alle eruzioni della malattia avessero un peso alla nascita significativamente più basso e fossero nati prematuri, i loro punteggi Apgar di 1 e 5 minuti (un metodo standard usato per valutare i neonati) non sono diminuiti significativamente. Non ci sono stati nati morti o anomalie congenite in entrambi i gruppi flaring o non-flaring.

Quindi, nonostante i tassi di prematurità e basso peso alla nascita, i bambini esposti a gravi flare IBD tendevano a fare abbastanza bene nel breve termine. Tuttavia, il loro rischio per problemi come infezioni, distress respiratorio ed emorragia cerebrale, tra gli altri problemi di salute che affliggono i neonati sottosviluppati, era probabilmente ancora più alto rispetto a quei bambini che non hanno sopportato un flare.

IBD farmaci & Gravidanza

Trattamento di IBD segue tipicamente un approccio step-up. Questo significa che all’inizio del decorso della malattia i medici prescrivono i farmaci con la più bassa tossicità o quelli che non hanno bisogno che il paziente li prenda continuamente per trattare i sintomi attivi. Se l’uso di questi farmaci a dosi ottimali è inadeguato, allora il medico passa a farmaci sempre più forti che potrebbero avere più effetti collaterali, o che il paziente deve prendere continuamente per controllare i sintomi.

È importante ricordare quanto segue:

• I farmaci sono o a basso rischio, a rischio moderato o ad alto rischio per il feto; non esiste un farmaco che sia a rischio zero. Se hai le IBD e sei incinta o stai pensando di rimanere incinta, parla con il tuo medico e/o farmacista dei profili di rischio dei tuoi farmaci. Insieme, potete capire i rischi e i benefici mentre personalizzate il piano di trattamento giusto per voi e la vostra gravidanza.
• Le prove che supportano ogni profilo di rischio sono discrete ma non eccellenti. Per individuare i rari effetti collaterali che potrebbero essere associati a ciascun farmaco, i ricercatori hanno bisogno di esaminare più gravidanze con dati di esposizione, in quanto attualmente non ci sono dati sufficienti per trarre conclusioni assolute.
• Soprattutto, è importante parlare con il proprio medico se si desidera interrompere un farmaco IBD o rifiutare un farmaco per motivi di gravidanza. La gravità dell’IBD di un individuo varia. Se avete avuto gravi infiammazioni in passato e la vostra malattia è ora ben controllata o state assumendo un immunomodulatore o un farmaco biologico, allora potrebbe essere una cattiva idea sospendere quel farmaco. Se lo fai, un’infiammazione significativa durante la gravidanza diventa molto più probabile, il che aumenterà anche le probabilità che una gravidanza risulti in un bambino di basso peso alla nascita o pretermine. Un bambino gravemente sottosviluppato è a più alto rischio di danno permanente di un bambino esposto a un farmaco a basso rischio (o anche a un farmaco a rischio moderato) durante la gravidanza.

Attenzione: Health Canada ha rilasciato una dichiarazione il 2020-09-23 indicando che ha rivisto il potenziale rischio di difetti di nascita nei bambini associati all’uso di prodotti contenenti mesalazina nelle donne in gravidanza. Per saperne di più, clicca qui.

Conclusioni

Anche se l’idea di avere un bambino mentre si convive con l’IBD è scoraggiante, i miglioramenti nella terapia medica che si sono verificati nell’ultimo decennio, combinati con dati sempre maggiori su queste gravidanze a volte complicate, sono rassicuranti. Le donne con il morbo di Crohn, la colite ulcerosa e la proctite ulcerosa (una forma più lieve di colite ulcerosa) possono avere, e di solito hanno, bambini sani. Gravi infiammazioni sono rare durante la gravidanza se il concepimento avviene durante un periodo di sintomi minori o assenti. In generale, la maggior parte dei trattamenti per le IBD, compresi quelli più efficaci, sono abbastanza a basso rischio, e i dati attuali indicano che i benefici di continuare questi farmaci durante la gravidanza per la madre e il feto superano i loro potenziali effetti avversi. Ogni gravidanza, persona e presentazione di IBD è leggermente o significativamente diversa e il modo migliore per garantire risultati positivi è attraverso una stretta comunicazione e la cooperazione con il singolo paziente e il suo intero team di medico di famiglia, gastroenterologo, farmacista, dietista e ostetrico.

Andrew Vargo, MD

Prima pubblicato nella newsletter Inside Tract® numero 180 – 2011

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