Il trattamento della pancreatite

Il pancreas, situato sotto lo stomaco, è un organo sia endocrino che esocrino. La sua funzione endocrina comprende la produzione di insulina e glucagone, mentre la sua funzione esocrina è importante per la digestione di proteine, amidi e grassi attraverso la produzione di enzimi.

In un pancreas che funziona normalmente, un sistema di protezione impedisce agli enzimi digestivi di essere attivati fino a raggiungere l’intestino. La pancreatite, acuta o cronica, si verifica quando gli enzimi pancreatici vengono attivati mentre sono ancora nel pancreas, con conseguente distruzione delle cellule pancreatiche, delle strutture duttali e di altri tessuti circostanti – e conseguente infiammazione.

Incidenza e mortalità

La condizione colpisce principalmente gli uomini tra i 40 e i 50 anni. I pazienti che soffrono di pancreatite cronica avanzata hanno un’aspettativa di vita ridotta di 10-20 anni (Bornman e Beckingham, 2001). Valutazioni accurate dell’incidenza della pancreatite acuta sono difficili da ottenere a causa delle variazioni geografiche, eziologiche e diagnostiche. I rapporti di incidenza nel Regno Unito vanno da 21 a 283 casi per milione di persone, mentre il tasso di mortalità dei casi chiaramente diagnosticati è rimasto al 10-15 per cento negli ultimi vent’anni (gruppo di lavoro BSG, 1998).

Cause e complicazioni

Tra le molte cause di pancreatite acuta nel Regno Unito, la più comune è la calcolosi biliare (Box 1). La pancreatite acuta è un attacco improvviso e grave al pancreas, che di solito si risolve da solo senza causare problemi a lungo termine e non si ripresenta se la causa viene rimossa. Alcune persone possono avere più di un attacco e recuperare completamente dopo ognuno di essi.

Le principali cause di complicazioni sono l’infezione da batteri nel tratto intestinale e gravi emorragie dal pancreas infiammato. Altre includono shock, insufficienza respiratoria, necrosi, pseudocisti, anomalie elettrolitiche, versamento pleurico e trombosi venosa profonda (TVP).

La causa principale della pancreatite cronica nel Regno Unito è l’abuso di alcol anche se ci sono altre ragioni per cui questa condizione può svilupparsi, tra cui la dieta, la pancreatite acuta, la fibrosi cistica, l’ereditarietà e l’idiopatia.

La pancreatite cronica porta ad una progressiva distruzione del pancreas nel tempo, associata a ripetuti attacchi di dolore causati dalla cicatrizzazione dei tessuti. La pancreatite cronica non si risolve da sola. Si traduce in una lenta distruzione del pancreas, che può essere associata a complicazioni come il diabete mellito, il malassorbimento, l’ostruzione biliare o duodenale e in alcuni casi il cancro al pancreas.

La pancreatite acuta di solito non diventa pancreatite cronica a meno che non si presentino complicazioni derivanti dalla cicatrizzazione. Tuttavia, le persone con pancreatite cronica hanno spesso delle crisi acute.

Segni, sintomi e diagnosi

Il sintomo principale della pancreatite cronica è un dolore epigastrico grave, sordo, che si irradia alla schiena, spesso associato a nausea e vomito. Anche la tenerezza epigastrica è comune. Può verificarsi una grave perdita di peso perché mangiare di solito provoca dolore. Se la causa sottostante è l’abuso di alcol i pazienti possono già essere malnutriti. La steatorrea – feci pallide, sciolte e offensive che sono difficili da lavare – può essere presente. Questo si verifica quando oltre il 90% del tessuto pancreatico esocrino viene distrutto. La diagnosi precoce della pancreatite cronica può essere difficile e di solito viene fatta per esclusione sulla base dei sintomi tipici e di una storia di abuso di alcol (Bornman e Beckingham, 2001).

La pancreatite acuta di solito si presenta anche con dolore nell’addome superiore; può essere grave o costante, arrivando fino alla schiena. I sintomi possono anche peggiorare quando il paziente mangia, si sdraia o beve alcolici. Nei casi lievi il dolore dura pochi giorni, questo costituisce l’80% di tutti gli attacchi e meno del 5% dei decessi (gruppo di lavoro BSG, 1998).

Nei casi più gravi i pazienti possono avere addome gonfio e dolente, ipotensione, tachicardia, febbre, ittero e urine scure e schiumose. I segni sistemici della pancreatite acuta – iperglicemia, ipocalcemia, aumento dei globuli bianchi e un’elevata amilasi sierica (>200 unità/l) appaiono durante le prime 24-72 ore (Schlapman, 2001). Se la pancreatite acuta non viene trattata, possono svilupparsi altre complicazioni pericolose per la vita. Circa il 20% dei pazienti avrà un attacco classificato come grave e il 95% dei decessi avverrà in questo sottogruppo (BSG working party, 1998).

La corretta diagnosi di pancreatite acuta è essenziale per un pieno recupero. Dovrebbero essere eseguiti una radiografia del torace e dell’addome, la storia clinica, l’amilasi del siero e un’ecografia. Tuttavia, se questi sono inconcludenti, può essere indicata una tomografia computerizzata (TC).

Secondo le linee guida britanniche (BSG working party, 1998) la gravità della pancreatite dovrebbe essere valutata in tutti i pazienti entro 48 ore dall’ammissione usando un sistema di punteggio a più fattori che migliorerà l’accuratezza della diagnosi al 70-80%. Si raccomanda il punteggio di Glasgow, la CRP (proteina C-reattiva del sangue) e i punteggi dell’APACHE 11 (acute physiology and chronic health evaluation). Questi dovrebbero essere eseguiti da personale medico.

Trattamento

Il trattamento della pancreatite cronica include una gestione efficace del dolore, una dieta ben bilanciata e integratori enzimatici. La chirurgia è indicata nei pazienti se la gestione del dolore è inefficace o se si sviluppano complicazioni della pancreatite cronica. Le linee guida inglesi per la pancreatite acuta (BSG working party, 1998) raccomandano che i pazienti che si presentano con un attacco lieve siano gestiti in un reparto con monitoraggio di base, terapia endovenosa periferica (IVT) e restrizione del cibo. In assenza di suoni intestinali si dovrebbe considerare un sondino nasogastrico per far riposare il pancreas.

La colangio pantografia retrograda endoscopica (ERCP) dovrebbe essere eseguita per individuare calcoli biliari, anomalie o tumori. Nei pazienti che hanno una pancreatite da calcoli biliari senza complicazioni, una colecistectomia e la rimozione del dotto biliare dovrebbero essere eseguite entro due o quattro settimane. Tuttavia, i pazienti che sviluppano una pancreatite acuta grave hanno bisogno di una rianimazione completa utilizzando un approccio multidisciplinare.

Questo gruppo complesso di pazienti dovrebbe essere gestito in un’unità ad alta dipendenza o di terapia intensiva con un monitoraggio completo e il supporto del sistema. Una TAC deve essere effettuata entro 3-10 giorni dal ricovero per valutare l’estensione e la gravità della necrosi e per elaborare una strategia chirurgica, con scansioni di follow-up per rilevare lo sviluppo di complicazioni locali.

Gli antibiotici profilattici devono essere somministrati per prevenire complicazioni settiche. L’ERCP deve essere eseguita in pazienti con pancreatite grave se non c’è risposta al trattamento entro 48 ore, essi possono anche beneficiare dell’ERCP con drenaggio del dotto e liberazione se si sviluppa una colangite ascendente. Una TAC con agoaspirato può essere utile nell’individuazione precoce della necrosi infetta. La risonanza magnetica (MRI) può anche essere usata per differenziare tra raccolte infiammatorie solide e fluide, a volte più efficacemente della TC. La gestione in un’unità specializzata o il rinvio ad essa è necessario per i pazienti con pancreatite necrotizzante estesa o altre complicazioni, che possono richiedere cure in terapia intensiva, procedure radiologiche interventistiche, endoscopiche o chirurgiche (BSG working party, 1998).

Assistenza infermieristica

I pazienti sono di solito designati nulli per bocca e hanno un tubo nasogastrico inserito per ridurre la produzione di enzimi pancreatici, quindi è importante che gli infermieri forniscano ai pazienti una regolare cura della bocca. L’infermiere e il dietista dovrebbero lavorare insieme per determinare i bisogni nutrizionali del paziente. La nutrizione totale parentale (TPN) è spesso usata quando l’assunzione di cibo è limitata per lunghi periodi. Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato che l’alimentazione enterale è ben tollerata, senza effetti clinici avversi e con un numero significativamente inferiore di complicazioni rispetto alla TPN (Schlapman, 2001). L’infermiere deve seguire la politica locale quando somministra la TPN e assicurarsi che i pazienti mangino una dieta ben bilanciata quando le loro condizioni lo permettono, di solito quando il dolore addominale è diminuito e su istruzione del medico.

L’infermiere deve monitorare regolarmente i pazienti per segni di tachicardia, piressia, ipotensione, e mantenere una rigorosa tabella di bilancio dei fluidi e registrare la produzione oraria di urina (l’optimum è 30ml/ora o superiore) per osservare lo stato emodinamico, poiché si possono sviluppare ipovolemia, shock, sepsi o insufficienza renale. Gli antiemetici devono essere somministrati come richiesto dai pazienti per ridurre la nausea e il vomito. Il paziente deve essere osservato per segni di contrazioni muscolari, tremori e irritabilità legati all’astinenza da alcol o allo squilibrio elettrolitico. I pazienti devono anche essere osservati per segni di arrossamento e gonfiore alle gambe, dato il rischio di sviluppare DVT. Pertanto, gli infermieri devono assicurarsi che le calze antitrombo siano indossate e che i pazienti siano regolarmente mobilizzati.

I livelli di saturazione di ossigeno devono essere monitorati ogni quattro ore, poiché la respirazione può diventare superficiale a causa del dolore o dell’ascite causata dalla pancreatite. Bassi livelli di saturazione dell’ossigeno (meno del 95%) possono indicare che il paziente ha bisogno di un’ulteriore ossigenoterapia o ha una funzione respiratoria in diminuzione. Il fisioterapista deve educare il paziente all’importanza degli esercizi di tosse e di respirazione profonda.

L’infermiere deve usare una scala del dolore efficace per valutare il paziente e fare da collegamento con il team del dolore. Nella fase acuta la maggior parte dei pazienti richiede un’analgesia controllata dal paziente con morfina: alcuni pazienti sono in analgesia oppiacea per lunghi periodi e richiedono supporto ed educazione. Il monitoraggio della glicemia è vitale perché può svilupparsi un’iperglicemia; l’insulina deve essere somministrata se necessario. I pazienti con pancreatite grave richiedono un ampio supporto emotivo a causa del corso spesso lungo dell’ospedalizzazione, del dolore e dell’incertezza del recupero (Aronson, 1999). Gli infermieri devono indirizzare i pazienti a uno psicologo clinico per un ulteriore supporto, se necessario.

Promuovere la salute

Alla dimissione dall’ospedale i pazienti devono essere istruiti sui segni e i sintomi che possono indicare una recidiva o complicazioni della pancreatite. Ai pazienti deve essere consigliato di smettere di bere alcolici anche se questo non è la causa della loro pancreatite perché stimola la produzione di succo pancreatico. I pazienti dovrebbero anche essere incoraggiati a smettere di fumare, poiché questo sollecita il meccanismo di difesa naturale del corpo contro l’infiammazione e può contribuire alla pancreatite. Dovrebbe essere data un’educazione ad una dieta ben bilanciata e, se si è sviluppato il diabete, l’iniezione di insulina e il monitoraggio dei livelli di glucosio nel sangue devono essere insegnati.