Treatment / Management
Zarządzanie ASMI nie różni się od leczenia każdego MI/ostrego zespołu wieńcowego w ogóle. Celem leczenia w zawale jest natychmiastowe złagodzenie niedokrwienia, zapobieganie postępowi zawału i zgonowi. Należy skupić się na wczesnej diagnostyce, łagodzeniu bólu, rozpoczęciu leczenia przeciwpłytkowego i dożylnej antykoagulacji oraz przywróceniu wczesnej reperfuzji. W przypadku STEMI, wczesna reperfuzja jest kluczem do zapobiegania śmierci tkanek, zagrażającym życiu arytmiom oraz poprawy rokowania i śmiertelności długoterminowej.
Podawanie tlenu jest konieczne u pacjentów z ASMI z saturacją tętniczą tlenem poniżej 90%, cechami wysokiego ryzyka hipoksemii oraz obecnością zwiększonej pracy oddechowej lub klinicznej niewydolności oddechowej. U pacjentów z trwającym bólem niedokrwiennym w klatce piersiowej należy podawać nitroglicerynę podjęzykowo (0,3 mg do 0,4 mg) co 5 minut przez maksymalnie 3 dawki. Po tym czasie, przy braku przeciwwskazań, można rozważyć zastosowanie nitrogliceryny dożylnej. Pacjentom można podać dożylnie siarczan morfiny, jeśli objawy bólu niedokrwiennego utrzymują się pomimo leczenia maksymalnie tolerowanymi azotanami. Doustne beta-blokery należy podać w ciągu pierwszych 24 godzin u wszystkich pacjentów, u których nie ma przeciwwskazań do ich stosowania, takich jak stan obniżonej wydolności, obecność wstrząsu kardiogennego, zdekompensowana niewydolność serca lub obecność czynnego bloku serca. U pacjentów z przeciwwskazaniami do stosowania beta-blokerów i utrzymującym się lub nawracającym dyskomfortem niedokrwiennym, jako terapię początkową można zastosować niedihydropirydynowy bloker kanału wapniowego, taki jak diltiazem. Wszyscy pacjenci powinni być poddawani intensywnej terapii statynami. Kontrapulsacja za pomocą wewnątrzaortalnej pompy balonowej może być stosowana u pacjentów z ciężkim, uporczywym lub nawracającym niedokrwieniem, pomimo intensywnego leczenia, w oczekiwaniu na inwazyjną angiografię i rewaskularyzację. W przypadku braku konkretnych przeciwwskazań inhibitory ACE należy stosować u wszystkich pacjentów z funkcją skurczową LV poniżej 40% oraz u osób z obecnością cukrzycy, nadciśnienia tętniczego lub stabilnej przewlekłej choroby nerek. U pacjentów nietolerujących inhibitorów ACE zamiast inhibitorów ACE można stosować blokery receptora aldosteronowego. U pacjentów z ASMI i LVEF poniżej 40% z HF lub bez HF, selektywne blokery aldosteronu, takie jak eplerenon, jako uzupełnienie inhibitorów ACE i beta-blokerów zapewniają długoterminową korzyść w zakresie śmiertelności.
Prędkie rozpoczęcie leczenia przeciwpłytkowego jest korzystne u pacjentów z ostrym ASMI. U wszystkich pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym należy stosować aspirynę powlekaną (w dawce od 162 mg do 325 mg) tak wcześnie, jak to możliwe. Dawka podtrzymująca aspiryny (81 mg/dobę do 325 mg/dobę) będzie następnie kontynuowana przez czas nieokreślony. Oprócz aspiryny należy podawać inhibitor P2Y, taki jak klopidogrel, tikagrelor lub prasugrel, zwykle przez okres do 1 roku u wszystkich pacjentów po zawale. Przeciwwskazaniem do stosowania prasugrelu są pacjenci z przebytym udarem mózgu. U pacjentów wymagających wczesnej strategii inwazyjnej z cechami pośredniego lub wysokiego ryzyka (np. dodatnie biomarkery sercowe) można rozważyć dodanie inhibitora GP IIb/IIIa (takiego jak eptifibatyd lub tirofiban) jako dodatku do podwójnej terapii przeciwpłytkowej w ramach początkowego schematu leczenia przeciwpłytkowego.
Antykoagulacja jest zalecana u wszystkich pacjentów, niezależnie od strategii leczenia. Opcje leczenia przeciwzakrzepowego obejmują enoksaparynę, niefrakcjonowaną heparynę dożylną, fondaparynuks lub biwalirudynę. Argatroban jest bezpośrednim inhibitorem trombiny, który może być stosowany u pacjentów z małopłytkowością wywołaną heparyną w wywiadzie w celu profilaktyki lub leczenia zakrzepicy, w tym u pacjentów wymagających PCI.
Enoxaparyna jest podawana w początkowej dawce dożylnej 30 mg u wszystkich pacjentów, a następnie w dawce 1 mg/kg podskórnie co 12 godzin (można stosować dawkę 1 mg/kg SC raz na dobę, jeśli klirens kreatyniny jest mniejszy niż 30 mL/min). Podaje się ją przez cały okres hospitalizacji lub do czasu zakończenia PCI. Heparyna niefrakcjonowana jest podawana w początkowej dawce obciążającej 60 j./kg (maksymalnie 4000 j./kg), a następnie w infuzji 12 j./kg na godzinę (maksymalnie 1000 j./godz.) ze ścisłym monitorowaniem czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji, kontynuowanej przez 48 godzin lub do czasu wykonania PCI. Fondaparynuks podaje się w dawce dobowej 2,5 mg SQ, którą zazwyczaj utrzymuje się przez cały okres hospitalizacji lub do czasu wykonania PCI. Fondaparynuks należy zawsze stosować jako dodatek do innego leku przeciwzakrzepowego, takiego jak heparyna podawana dożylnie lub biwalirudyna, aby zmniejszyć ryzyko zakrzepicy cewnika. Biwalirudyna jest podawana jako początkowa dawka obciążająca 0,10 mg/kg, a następnie 0,25 mg/kg na godzinę (tylko u pacjentów leczonych z zastosowaniem wczesnej strategii inwazyjnej) i jest kontynuowana do czasu wykonania diagnostycznej angiografii lub PCI. Antykoagulacyjne działanie biwalirudyny monitoruje się poprzez pomiar aktywowanego czasu krzepnięcia.
W końcu należy skupić się na przywróceniu perfuzji mięśnia sercowego poprzez rewaskularyzację. Strategia inwazyjna w trybie pilnym (koronarografia z zamiarem rewaskularyzacji na podstawie anatomii naczyń wieńcowych w ciągu 24 godzin) jest wskazana u wszystkich pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, u których występuje oporna na leczenie dławica piersiowa lub niestabilność elektryczna lub hemodynamiczna, a także u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia trudnych zdarzeń klinicznych. Opóźnione podejście inwazyjne (w ciągu 24 do 72 godzin) jest uzasadnione u pacjentów z niskim lub średnim ryzykiem klinicznym. Strategia ukierunkowana na niedokrwienie ma na celu uniknięcie rutynowego stosowania wczesnych procedur inwazyjnych. Terapia ukierunkowana na niedokrwienie koncentruje się na optymalizacji terapii medycznej i leczeniu w oparciu o stratyfikację ryzyka lub obciążenie niedokrwieniem określone przez zastosowanie wstępnych strategii nieinwazyjnych, takich jak obrazowanie perfuzji mięśnia sercowego. Terapia ukierunkowana na niedokrwienie jest uzasadniona w przypadku pacjentów z niskim ryzykiem, takich jak pacjenci z niską punktacją (TIMI score 0 lub 1, GRACE score<109) i kobiety ujemne pod względem troponiny.
Celem terapii po zawale serca jest przywrócenie pacjenta do normalnej aktywności z naciskiem na agresywny styl życia i modyfikację czynników ryzyka. Cel długoterminowej terapii medycznej wiąże się z potencjalnymi korzyściami prognostycznymi, które wykazały badania związane ze stosowaniem leków przeciwpłytkowych, beta-blokerów, statyn i inhibitorów układu renina-angiotensyna-aldosteron, zwłaszcza u pacjentów z LVEF poniżej 40%. Leczenie głównych czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hiperlipidemia, otyłość i brak aktywności fizycznej. Pacjenci powinni być również objęci programem rehabilitacji kardiologicznej po wypisie ze szpitala.
Podsumowanie,
-
Wczesna diagnostyka – wywiad, EKG, troponiny sercowe
-
Łagodzenie bólu – nitrogliceryna
-
Stabilność hemodynamiczna – drogi oddechowe, oddychanie, krążenie
-
Reperfuzja – PCI vs. fibrynoliza
-
Zapobieganie reentrombozie: aspiryna plus inhibitor P2Y12 – klopidogrel vs. tikagrelor w zależności od wyboru reperfuzji
-
Zapobieganie zagrażającym życiu zaburzeniom rytmu serca – terapia beta-blokerami
-
Poprawa rokowania i śmiertelności długoterminowej – statyny, aspiryna, klopidogrel, beta-blokery, inhibitory ACE, rewaskularyzacja, rehabilitacja kardiologiczna i agresywna modyfikacja stylu życia/zachowania