DSM-5 i zaburzenia odżywiania

Nadejście Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition(DSM-5) jest świetną okazją do zaznaczenia, gdzie jesteśmy jako specjaliści w rozumieniu zaburzeń odżywiania. Jest to również moment do kontemplacji i pochwalenia większości zmian w nomenklaturze diagnostycznej, ponieważ powinny one znacząco pomóc klinicystom w „oficjalnym” diagnozowaniu i oznaczaniu, zapewnieniu wcześniejszej interwencji klinicznej i (miejmy nadzieję) refundacji za te coraz bardziej powszechne i wyniszczające choroby.

W DSM-5 wprowadzono ważne zmiany dla wielu rozpoznań psychiatrycznych, w tym kilka rozpoznań współistniejących, często związanych z zaburzeniami odżywiania. Jednak moim celem w tym ograniczonym dyskursie jest zwrócenie uwagi na logiczną i klinicznie istotną ewolucję sekcji DSM dotyczącej zaburzeń odżywiania. Byłbym jednak niedbały w dziedzinie użyteczności klinicznej, gdybym nie poświęcił chwili na krótkie omówienie przesłanek do myślenia diagnostycznego, jak również korzyści płynących z rozważenia współchorobowości. W próbie zrozumienia i leczenia zaburzeń odżywiania jest wiele korzyści dla naszych pacjentów.

Moim punktem odniesienia jest psychiatra prowadzący i nadzorujący, który specjalizuje się w leczeniu zaburzeń odżywiania od ponad 20 lat zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych. Miałem szczęście pracować z setkami pacjentów w całym spektrum ciężkości – od tych w stanie ambulatoryjnym do tych z zagrażającymi życiu komplikacjami medycznymi; od neofitów zaczynających eksperymentować z zachowaniami związanymi z zaburzeniami odżywiania do tych, niestety, przewlekle chorych.

Eliminacja Systemu Wieloosiowego

System MAS został wyeliminowany w DSM-5. Nieaksjologiczna lista była wcześniej opcją w DSM-IV, ale teraz stanie się to normą. Klinicysta po prostu wymienia diagnozy, zaczynając od rozpoznania głównego (główny powód leczenia), a następnie inne istotne schorzenia psychiatryczne i medyczne (dawniej rozpoznania z osi I, II i III DSM-IV). (W celu zachowania zwięzłości, czytelnik jest odsyłany do sekcji Wprowadzenie podręcznika, gdzie znajduje się uzasadnienie tej zmiany.)

Diagnozy nie są oznaczone według osi i nie ma wyszczególnienia cech charakterystycznych dla dawnych osi IV (Problemy psychospołeczne) i V (Ocena funkcjonowania).

Eliminacja „Nieokreślonych inaczej”

W DSM-5 kategoria diagnostyczna „Nieokreślone inaczej” (NOS) została zastąpiona dwoma oznaczeniami: (1) „Inne określone” i (2) „Niesprecyzowane”. Zmiana ta dotyczy wszystkich rozpoznań psychiatrycznych, w tym zaburzeń odżywiania. Jeśli ktoś nie jest w stanie określić jednej z ustalonych, wymienionych diagnoz, takich jak na przykład Anorexia Nervosa, może postawić diagnozę poprzedzając ogólną kategorię (1) lub (2) powyżej. W tym przypadku klinicysta może wybrać „Inne określone zaburzenia odżywiania i jedzenia” lub „Nieokreślone FED” (patrz przykład poniżej).

Zaburzenia odżywiania w DSM-5: Cechy ogólne

Najbardziej oczywistą zmianą w DSM-IV do DSM-5 jest zmiana nazwy samej specjalności z „Zaburzenia odżywiania” na „Zaburzenia odżywiania i jedzenia”. W ciągu ostatniego roku, byłem na kilka prezentacji na temat DSM-5, ale nie słyszałem podkreślił oczywisty kalambur w akronimie FED. W oddaniu mojego przymusu, aby to zrobić tutaj, błagam wszystkich specjalistów zaburzeń odżywiania, aby objawić się w naszej wyjątkowości; jesteśmy prawdopodobnie jedyną medyczną lub psychiatryczną specjalnością, dla której sekret udanego wyniku terapeutycznego jest ujawniony w prostym skrócie jego nazwy!

Z trzech do ośmiu

Na uwagę zasługuje również fakt, że liczba rozpoznań zaburzeń odżywiania w DSM-5 wzrosła z trzech do ośmiu. Obejmują one sześć specyficznych diagnoz: (1) Pica, (2) Rumination Disorder (RD), (3) Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID), (4) Anorexia Nervosa (AN), (5) Bulimia Nervosa (BN) oraz (6) Binge Eating Disorder (BED). Obejmują one również dwa rozpoznania „parasolowe”: (7) Inne określone zaburzenia odżywiania lub jedzenia (OSFED) i (8) Nieokreślone zaburzenia odżywiania lub jedzenia (UFED). W celu zapoznania się z kompletnymi kryteriami dla tych rozpoznań, czytelnik jest ponownie odsyłany do tekstu DSM-5 (jak również do innych miejsc w tym katalogu).

Pica, Rumination Disorder and Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder

Diagnozy Pica i Rumination Disorder zostały przeniesione z poprzedniej sekcji DSM-IV „Disorders Usually First Diagnosed in Infancy, Early Childhood, or Adolescence” (obecnie wyeliminowane). Również w tej samej sekcji, diagnoza „Zaburzenia karmienia w niemowlęctwie lub wczesnym dzieciństwie”, (FDIEC), została rozszerzona i przeniesiona do nowej kategorii ogólnej Karmienie i Zaburzenia odżywiania. W tej transformacji, nazwa zmienia się na „Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder” lub przez jego akronim, ARFID. W przeciwieństwie do FDIEC, ARFID może być diagnozowane po 6. roku życia.

Zważywszy, że istotną cechą Pica jest powtarzające się spożywanie substancji nieodżywczych, niebędących pokarmem, oraz biorąc pod uwagę wzajemnie wykluczający się schemat klasyfikacji zaburzeń odżywiania w DSM-5, jest to jedyne zaburzenie odżywiania, które może być diagnozowane jednocześnie z innym zaburzeniem odżywiania.

Zachowanie polegające na przełykaniu pokarmu, który jest następnie ponownie przeżuwany, połykany lub wypluwany, może występować jako część aktywnego AN lub BN lub jako jedyna diagnoza – Zaburzenie Przeżuwania. Może pozostać jako problem rezydualny po pozornym wyzdrowieniu z innego zaburzenia odżywiania i może pozostać niewykryty, chyba że jest podejrzewany i pytany o to, ponieważ pacjenci mogą nie być nastawieni na jego istnienie. To może dać praktykującemu błędne samozadowolenie, że pacjent jest w pełnym wyzdrowieniu. Niedawno mój pacjent ilustruje ten punkt:

M.D., 44-letnia matka trzech w remisji od ograniczania i nadmiernego ćwiczenia AN miał stabilną zdrową wagę przez trzy lata, mimo że nadal wyrażać niezadowolenie ciała. Podczas jednego ze spotkań, w odpowiedzi na bardziej szczegółowe pytania, ujawniła, że przez lata była i nadal angażuje się w regurgitating i wypluwanie jedzenia. Wcześniej nie ujawniała tej informacji, powołując się na głębokie poczucie winy i wstydu.

ARFID, kategoria diagnostyczna, obejmuje szeroki zestaw zachowań związanych z zaburzeniami odżywiania, np. od problemów z karmieniem w niemowlęctwie do restrykcyjnego jedzenia u młodej osoby dorosłej obawiającej się zadławienia. Powód umieszczenia tych zachowań w jednej kategorii diagnostycznej może początkowo wydawać się niejasny. Jednak wspólną cechą jest to, że w tych przypadkach odmowa jedzenia (i ewentualne negatywne konsekwencje medyczne) nie wynikają z ograniczeń fizycznych; są to zachowania psychologiczne, ale nie opierają się na zniekształconym obrazie ciała czy obawach o wagę.

Wielu pacjentów z typem ARFID związanym z chęcią uniknięcia awersyjnych konsekwencji (np. zakrztuszenia się lub wymiotów) zostało zdiagnozowanych jako EDNOS w DSM-IV. Często powodowało to takie problemy, jak mylenie pacjentów z atypowymi anorektykami lub problemy z refundacją przez osoby trzecie. Obecnie problem ten powinien zostać rozwiązany, ponieważ pacjenci ci są umieszczani w określonej kategorii diagnostycznej z kryteriami opisowymi.

Anorexia Nervosa

a) 85% nie jest markerem. Chociaż nie ma większych zmian pojęciowych, wprowadzono istotne, pożądane zmiany w kryteriach dla Anorexia Nervosa. Jedną z istotnych klinicznie różnic jest użycie sformułowania „znacząco niska masa ciała” w kryterium A w miejsce sformułowania „masa ciała mniejsza niż 85% masy oczekiwanej”. Znacząco niska masa ciała jest definiowana jako mniejsza niż minimalnie prawidłowa (dorośli) i mniejsza niż minimalnie oczekiwana (dzieci i młodzież) w kontekście wieku, rozwoju płci i zdrowia fizycznego. To nowe sformułowanie pozwala klinicyście na ocenę sytuacji, w przeciwieństwie do sztywnego przestrzegania sztywnego procentu idealnej lub oczekiwanej masy ciała jako kryterium.

Ironia polega na tym, że skrót „np.” (od łacińskiego terminu exempli gratia), oznaczający na przykład, był często mylony przez nawet najbardziej erudycyjnych wśród nas z „i.e.”, (skrót od łacińskiego id est), co oznacza, że jest. Dlatego „na przykład 85%” przekształcony w wielu umysłach do, „to jest 85%” i to stało się ewangelią dla diagnozowania AN nie tylko przez klinicystów i niektórych pacjentów, którzy używali go do zaprzeczania ich choroby, ale także firm ubezpieczeniowych w odmowie refundacji.

Więc w DSM-5, diagnoza AN może być wykonane powyżej 85% znaku. W DSM IV wiele przypadków spełniających wszystkie kryteria AN, ale mających 85 lub wyższy odsetek IBW, było diagnozowanych jako zaburzenia odżywiania nieokreślone inaczej (EDNOS). Postrzegania nadmiernej niejasności w stosowaniu nowych kryteriów można uniknąć, określając ciężkość według sugerowanej skali, jak poniżej: Łagodne (BMI >lub =17), Umiarkowane (16-16,99), Poważne (15-15,99) i Skrajne (< 15). DSM-5 wybrał jako punkt wyjścia BMI równe 17 ze względu na standard Światowej Organizacji Zdrowia. (Użycie BMI w tej skali będzie dla niektórych kontrowersyjne, ponieważ nie uwzględnia różnic w typie ciała, strukturze kości i różnic między mięśniami a tłuszczem. Dalsza dyskusja na ten temat wykracza poza zakres tego artykułu).

b) Koncentracja na zachowaniu. Kryterium B również ulega klinicznie istotnej modyfikacji. Do stosunkowo subiektywnego określenia „intensywny lęk przed przybraniem na wadze lub przytyciem” dodano „uporczywe zachowanie, które przeszkadza w przybieraniu na wadze”. Nacisk kładzie się tutaj nie tylko na psychiczne nastawienie pacjenta (które może być ukryte przez zaprzeczanie lub nawet czasami przez oporne dążenie pacjenta do uniknięcia diagnozy i leczenia), ale także na zachowanie, które jest łatwiejsze do zaobserwowania i zmierzenia.

c) Brak amenorrhea. Być może najbardziej oczywistą i klinicznie istotną zmianą jest usunięcie amenorrhea z kryteriów diagnostycznych dla kobiet. Eliminuje to fałszywą „nierównowagę diagnostyczną” między mężczyznami i kobietami. Pozwala to również na oficjalne uwzględnienie niewielkiego odsetka kobiet, którym udaje się zachować miesiączkę pomimo skrajnej utraty masy ciała i niedożywienia, a także eliminuje obawy diagnostyczne dotyczące tego, czy pacjentka przyjmująca hormonalną substytucję w celu wywołania miesiączki rzeczywiście ma amenorrhea.

Przy poprzednich kryteriach w DSM-IV niektóre pacjentki, które nie straciły miesiączki, ale poza tym miały zachowania AN i utratę masy ciała, mogły argumentować, że nie mają rozpoznania. Wielu klinicystów uważało, że amenorrhea najlepiej uznać za medyczne powikłanie utraty masy ciała u anorektyczek, a nie za kryterium diagnostyczne, np. podobne do bradykardii lub lanugo.

Wszystkie te zmiany pomagają stworzyć środowisko diagnostyczne, w którym specyficzne i czasami obiektywnie policzalne zachowanie pacjenta, jak również mentalność choroby, stają się przedmiotem rozpoznania. Stosując DSM-5 klinicyści powinni być w stanie wykorzystać wytyczne diagnostyczne i swój osąd kliniczny do rozpoznania AN i podjęcia interwencji na wcześniejszym etapie choroby, potencjalnie zmniejszając zachorowalność i przewlekłość.

Bulimia Nerwowa

a) Wymagana mniejsza liczba epizodów. Zasadniczą zmianą w kryteriach diagnostycznych BN jest zmniejszenie częstości epizodów napadów żarłoczności i zachowań kompensacyjnych wymaganych do postawienia diagnozy. W DSM-IV do postawienia diagnozy potrzebne były dwa lub więcej epizodów tygodniowo objadania się i zachowań kompensacyjnych w okresie 3 miesięcy. W DSM-5 wymagany jest tylko jeden epizod tygodniowo w tym samym okresie czasu. Podobnie jak w przypadku AN, określenie stopnia nasilenia zachowań kompensacyjnych pozwala klinicyście na bardziej precyzyjną kwalifikację: Łagodna (średnio 1-3 epizody niewłaściwych zachowań kompensacyjnych na tydzień), Umiarkowana (4-7), Ciężka (8-13) i Ekstremalna (>lub =14).

Znowu tendencja jest tu w kierunku wcześniejszej oficjalnej diagnozy poprzez zmniejszenie częstotliwości wymaganych zachowań. Jakościowo, czy istnieje znacząca różnica w pilności klinicznej pomiędzy tym, który oczyszcza się raz vs. dwa razy w tygodniu? Biorąc pod uwagę dowody na to, że większość destrukcyjnych, potencjalnie uzależniających zachowań jest bardziej podatna na leczenie na wcześniejszym etapie ich przebiegu, każde działanie, które pozwala na wcześniejsze rozpoznanie i interwencję jest mile widziane.

Zaburzenie objadania się

a) Do głównego nurtu. Po usunięciu z sekcji Appendix w DSM-IV, BED jest teraz oficjalną diagnozą psychiatryczną w DSM-5. Uzasadnieniem tego kroku było udokumentowanie, po przeprowadzeniu szeroko zakrojonych badań, „klinicznej użyteczności i ważności” tego stanu.

Dodatkowo, przy przejściu z diagnozy badawczej do klinicznej, zmniejszono wymaganą częstotliwość epizodów napadów obżarstwa z minimum 2 dni na tydzień przez 6 miesięcy do jednego epizodu tygodniowo przez 3 miesiące. Podobnie jak w przypadku AN i BN oferowana jest skala nasilenia, przy czym częstotliwość epizodów dla każdego poziomu jest taka sama jak zachowań kompensacyjnych dla BN: Łagodna (1-3 epizody napadowego jedzenia w tygodniu), Umiarkowana (4-7), Poważna (8-13) i Skrajna (>0r= 14).

Pod DSM-IV osoby cierpiące na BED otrzymywały zwykle diagnozę EDNOS. Temat włączenia i zdolność klinicysty do postawienia diagnozy wcześniej po wystąpieniu objawów jest kontynuowany w DSM-5 poprzez dodanie BED jako oficjalnej diagnozy zaburzeń odżywiania i jedzenia.

Inne określone zaburzenia odżywiania lub jedzenia i nieokreślone zaburzenia odżywiania lub jedzenia

a) EDNOS rozpada się. Jak wspomniano powyżej został on zastąpiony w DSM-5 przez OSFED i UFED. Jedno z tych rozpoznań powinno być stosowane w przypadkach, gdy obecne są niepokojące i upośledzające objawy zaburzeń odżywiania, ale nie są spełnione pełne kryteria dla jednego z pozostałych FED. Różnica między nimi polega na tym, że w OSFED podany jest konkretny powód, a w UFED nie. W tym ostatnim przypadku może się okazać, że nie ma wystarczających informacji, aby zdecydować, jaki typ FED jest obecny.

Przykładem OSFED może być pacjent, który rozpoczął leczenie z dużą masą ciała, a następnie znacznie stracił na wadze poprzez anorektyczny wzorzec ograniczania, który ma zaburzenia obrazu ciała, obawy przed przyrostem masy ciała, ale jego obecna masa ciała jest nadal prawidłowa. Może to być wymienione jako „Inne określone zaburzenia odżywiania lub jedzenia”: Anorexia Nervosa obecnie w normalnej wadze”. Przykładem UFED może być pacjent o prawidłowej masie ciała, który przyznaje się do brania i oczyszczania „raz lub dwa razy” w ciągu ostatnich 3 miesięcy (podejrzewa się, że więcej), ma nadmierne obawy związane z masą ciała i kształtem i nie stosuje żadnych innych zachowań kompensacyjnych. Byłoby to po prostu wymienione jako „Nieokreślone zaburzenie odżywiania”.

Podsumowanie zmian i możliwe znaczenie

Przyglądając się nowym osiągnięciom w zaburzeniach odżywiania i jedzenia w DSM-5 można odnieść wrażenie dwóch głównych trendów, tj. inkluzywności i obniżenia kryteriów diagnozowania niektórych chorób. Rumination Disorder, Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder i Binge Eating Disorder zostały dodane jako oficjalne diagnozy. Kryteria dla AN i BN uległy zmianie, pozwalając na diagnozę przy mniej nasilonych objawach i na wcześniejszym etapie choroby. W AN obiektywne zachowania, które przeszkadzają w przybieraniu na wadze, mogą zastąpić subiektywne i potencjalnie powściągliwe kryterium lęku przed przyrostem masy ciała. Wszystkie te modyfikacje powinny doprowadzić do rzadszego stosowania dawnych EDNOS (obecnie OSFED i UFED). Choć było to oczywiście niezamierzone, stosowanie EDNOS często powodowało błędny efekt minimalizowania powagi zaburzeń odżywiania. W niektórych sytuacjach płatnicy nie chcieli refundować kosztów diagnozy EDNOS. Zmiany w DSM-5 powinny promować wcześniejszą diagnozę i interwencję kliniczną, mogą pomóc potencjalnie obniżyć zachorowalność i przewlekłość, a także, w idealnej sytuacji, poprawić refundację.

DIAGNOZA I KOMORBIDYJNOŚĆ: ŻYWNOŚĆ DLA MYŚLI

Dzięki DSM-5, klinicyści zajmujący się zdrowiem psychicznym w ogóle, a klinicyści zajmujący się zaburzeniami odżywiania w szczególności, mają do dyspozycji najbardziej przebadany i przemyślany podręcznik diagnostyczny w historii psychiatrii. Dlaczego potrzebujemy takiego podręcznika? Zapoznanie się z nomenklaturą diagnostyczną pomaga klinicystom mówić wspólnym językiem i komunikować się ze sobą na temat naszych pacjentów. Diagnostyczne myślenie o pacjentach zachęca nas do ogólnego uporządkowania naszego myślenia o ich chorobie, pozwala nam przyjąć pewne, miejmy nadzieję słuszne, założenia dotyczące cech towarzyszących (w tym aspektów psychospołecznych), które zwykle towarzyszą diagnozie. Ale być może najważniejsze jest to, że sformułowanie diagnozy pomaga w leczeniu, w coraz większym stopniu, ponieważ leczenie oparte na dowodach naukowych staje się normą.

Po sformułowaniu diagnozy powinna ona być regularnie weryfikowana, zarówno przez tych, którzy ją sformułowali, jak i klinicystów, którzy odziedziczyli pacjenta z konkretnym rozpoznaniem. Powinny być one oceniane zarówno pod względem dokładności i zgodności wśród klinicystów, jak i aktualności. Dokładne rozpoznanie FED na podstawie kryteriów DSM-5 nie powinno stanowić dużego wyzwania dla przeciętnego klinicysty. Dobrze wyćwiczone umiejętności prowadzenia wywiadu i zdolność dopasowania danych historycznych do kryteriów uzyskanych na podstawie dokładnego wywiadu i odpowiedniej oceny przedmiotowej zazwyczaj pozwalają na postawienie trafnego rozpoznania.

Doskonali klinicyści nie mogą myśleć diagnostycznie o głównym schorzeniu, z powodu którego pacjent zgłasza się do leczenia, bez głębokiego zastanowienia się, jakie inne cechy kliniczne lub zespoły mogą również wpływać na rozwój, przebieg i potencjalne leczenie pierwotnego problemu. Należy również wziąć pod uwagę współchorobowość. W przeciwieństwie do DSM-IV, DSM-5 posiada sekcję „Współzachorowalność” dla każdego z rozpoznań FED. Mimo, że nie są one obszernie omówione, wiele z innych powszechnych diagnoz psychiatrycznych związanych z danym rozpoznaniem zaburzeń odżywiania jest wspomnianych. Np.: „Zaburzenia dwubiegunowe, depresyjne i lękowe często współwystępują z anorexia nervosa. Wiele osób z anorexia nervosa zgłasza obecność zaburzeń lękowych lub ich objawów przed wystąpieniem zaburzeń odżywiania…”

Jako klinicysta rozpoczynający specjalizację w zaburzeniach odżywiania prawie 25 lat temu byłem zaskoczony tym, jak wielu pacjentów miało zaburzenia nastroju i lękowe oprócz poważnych zaburzeń odżywiania i jak te warunki często utrzymywały się po ustabilizowaniu zaburzeń odżywiania. Pracując z dziećmi i młodzieżą, często można było uzyskać historie przedchorobowe wskazujące na istniejące wcześniej zaburzenia lękowe i zaburzenia nastroju, zanim pojawiły się jakiekolwiek zachowania związane z zaburzeniami odżywiania. Co więcej, w rodzinie mogą występować zaburzenia lękowe, nastroju lub zaburzenia związane z używaniem substancji. Z biegiem lat moje doświadczenie kliniczne kontynuowało ten wzorzec, a niektóre z najskuteczniejszych i trwałych interwencji dla zaburzeń odżywiania, nie pojawiły się aż do ustabilizowania zaburzeń towarzyszących. Jednak nadal widzę pacjentów z zaburzeniami odżywiania, którzy mieli wcześniejsze leczenie, dla których nie było żadnej wzmianki lub znaczącej dyskusji o współistniejącym rozpoznaniu, nawet w kilku przypadkach, w których ten ostatni warunek był bardziej wymagający niż zaburzenia odżywiania.

Zaburzenia odżywiania są zaburzeniami psychicznymi, w których prawdopodobnie zbieg dysfunkcyjnych mechanizmów mózgowych pod wpływem czynników środowiskowych skutkują nieprawidłowym odżywianiem i zachowaniami żywieniowymi. Prowadzi to do zmian fizycznych i powikłań medycznych w tych dotkniętych, jak również dalszych zmian psychicznych. Jest prawdopodobne, że współwystępujące zaburzenia psychiczne silnie wpływają na dysfunkcjonalne mechanizmy mózgowe (np. prowadząc do zmienionego postrzegania, większej impulsywności lub kompulsywności), predysponując w ten sposób do zaburzeń odżywiania. (Możliwe jest również, że współwystępujące zaburzenia są przejawem tej samej dysfunkcji mózgu.)

Czy współwystępujące zaburzenia pomagają „napędzać” zaburzenia odżywiania, czy też powstają jako przejawy tej samej deregulacji mózgu, wydaje się, że przy większej współchorobowości zaburzenia odżywiania stają się trudniejsze do leczenia i mają większy stopień przewlekłości. Na przykład, bulimiczka cierpiąca na nieleczoną chorobę dwubiegunową, która powoduje, że jest ona bardziej „reaktywna” lub rozregulowana, będzie bardziej skłonna do objadania się i oczyszczania w konfrontacji z czynnikami wyzwalającymi.

Choroby współistniejące wpływają nie tylko na manifestację zaburzeń odżywiania, ale także na reakcję na leczenie. Nastolatek cierpiący na nierozpoznane lub nieleczone PTSD, kiedy czuje się „uwięziony” może doświadczać nieopanowanego strachu i przerażenia przed jakąkolwiek interwencją postrzeganą jako przymusowa, czy to w szpitalu, czy w rodzinie (w domu). Na przykład pacjentka z bulimią, która nie radzi sobie z leczeniem CBT i DBT i która odmawia przyjmowania potencjalnie skutecznych leków na zaburzenia nastroju z powodu obawy przed skutkami ubocznymi w postaci przyrostu masy ciała, ryzykuje dalszy spadek kontroli impulsów i słabą reakcję na inne metody. To skutkuje ciągłym osłabieniem z powodu obu chorób.

Współistniejące warunki w połączeniu z zaburzeniami odżywiania skutkują gorszą jakością życia niż same zaburzenia odżywiania. Lęk na poziomie paniki odczuwany przez dziecko z ARFID w porze posiłków może być również doświadczany przez inne rozpoznane zaburzenia ze spektrum lęku, takie jak lęk separacyjny, fobia szkolna lub OCD. Skuteczna terapia jego zaburzeń lękowych może skutkować nie tylko rozwiązaniem zaburzeń odżywiania i późniejszych powikłań medycznych, ale także poprawą funkcjonowania w innych obszarach jego życia.

W przypadku współwystępowania zaburzeń zwiększa się prawdopodobieństwo przewlekłości obu schorzeń, jeśli jedno z nich nie jest odpowiednio leczone. Istnieje potencjalne wzajemne zaostrzenie, ponieważ poznanie i zachowania z zaburzenia współwystępującego często nasilają zaburzenia odżywiania, a te ostatnie, poprzez efekt żywieniowego rozchwiania na chemię mózgu, pogarszają zaburzenie współwystępujące.

Czasami brakuje jasności, czy pewne cechy współwystępujące osiągają próg diagnozowalnego stanu. Istnieje ogólna debata w tej dziedzinie i często zamieszanie w poszczególnych przypadkach, czy współwystępujące zdiagnozowane zaburzenia poprzedzają i/lub są przyczyną zaburzeń odżywiania, czy też są ich wynikiem. Ale tak jak ważne jest uwzględnienie zmian poznawczych i behawioralnych spowodowanych niedożywieniem i głodem, tak samo ważne jest rozpoznanie tych, które mogą poprzedzać i nasilać FED. Choroby współistniejące mogą być ukryte z powodu skupienia się na bardziej widocznych zmianach fizycznych FED i zagrożenia konsekwencjami medycznymi. Jednak zawsze zakładanie, że zmiany te wynikają z FED, stwarza ryzyko niekompletnego leczenia, dalszej zachorowalności, niskiej jakości życia i większego ryzyka nawrotu FED. Konieczne jest doświadczenie kliniczne i osąd, a także mądre korzystanie z konsultacji.

Spór o to, czy i kiedy leczyć pacjenta, który jest niedożywiony, z powodu widocznych zaburzeń nastroju lub lękowych, które mogą przeszkadzać w leczeniu FED, jest uzasadniony. Obraz sytuacji zmienia fakt, że kiedy rozważa się zastosowanie leków u pacjentów z zaburzeniami odżywiania, obecnie istnieje tylko jeden lek zatwierdzony przez FDA dla każdego zaburzenia odżywiania: fluoksetyna dla bulimii. A jednak, pomimo potencjalnie niepożądanych skutków ubocznych, leki były coraz częściej stosowane w ciągu ostatnich kilku lat jako część ogólnego zarządzania FED’s. Jak już wspomniałem wcześniej, byłem świadkiem przypadków, w których rezultaty poprawy chorób współistniejących za pomocą leków miały dramatycznie pozytywny wpływ na powrót do zdrowia po ED. Niemniej jednak mam nadzieję, że obecny trend wynika z chęci ukierunkowania się na współchorobowość i uznania, że leczenie chorób współwystępujących może być znaczącym ułatwieniem dla skutecznego ogólnego leczenia FED, a nie naiwnie poszukiwanym klinicznym coup de grace.

Wreszcie, w tej krótkiej dyskusji na temat współchorobowości skupiam się głównie na schorzeniach psychiatrycznych, które występują samodzielnie jako rozpoznania często wymagające leczenia lub mogą współistnieć z innymi dolegliwościami, takimi jak FED. Te diagnostyczne „połączenia” są rozpoznane w DSM-5 i wskazują na wspólne biogenetyczne podłoże i psychospołeczne podłoże w ostatecznej drodze do rozwoju poważnych zaburzeń psychicznych, czy to zaburzeń odżywiania, czy innych. Przywołują one również do działania różnorodne umiejętności analityczne i terapeutyczne, czy to obecne u pojedynczego klinicysty, czy też rozłożone na różnych specjalistów tworzących „zespół” terapeutyczny. Chciałabym jednak upewnić się, że pomimo skupienia uwagi na współwystępujących zaburzeniach, które są diagnozowalnymi jednostkami o silnych biologicznych uwarunkowaniach, zaburzenia odżywiania, zgodnie z moim doświadczeniem, nie są wyłącznie zaburzeniami związanymi z mózgiem. Pomimo ostatnich tendencji w zawodzie do podkreślania czynników biogenetycznych w przyczynowości, FED są najważniejszymi przykładami chorób biopsychospołecznych. Tak często jak widziałem, że brakującym elementem układanki powrotu do zdrowia w zaburzeniach odżywiania jest eliminacja innego współwystępującego zaburzenia psychicznego, widziałem również, że jest to rozwiązanie psychospołecznego „współchorobowości”. Zaburzenia odżywiania są bardzo złożonymi, wieloczynnikowymi chorobami. To właśnie to zjawisko stymulowało, upokarzało i trzymało mnie w niewoli jako klinicystę przez ostatnie 22 lata.

KennethW.Willis, MD, Dyrektor Medyczny, Eating Disorder Treatment of NY-Monte Nido Manhattan