PMC

SUBJECTS

Kolejna kolonoskopia jest wymagana, ponieważ ryzyko zachorowania na raka jelita grubego po polipektomii jest wyższe niż u pacjentów bez polipów. W Korei w 2012 r. zalecono odpowiedni odstęp czasowy dla kolonoskopii kontrolnej na podstawie cech polipów wykrytych w kolonoskopii i ryzyka progresji do zaawansowanego nowotworu w tym odstępie. Wiadomo, że liczba, wielkość i cechy histologiczne gruczolaków powinny być brane pod uwagę w obserwacji po polipektomii. Pierwszym czynnikiem ryzyka jest liczba gruczolaków. Prawdopodobieństwo wykrycia zaawansowanego gruczolaka lub guza zwiększa się, gdy liczba gruczolaków wynosi 3 lub więcej. Według wcześniejszych badań, w których oceniano korelację między ryzykiem rozwoju zaawansowanego nowotworu a liczbą gruczolaków wykrytych w trakcie obserwacji, ryzyko wzrasta wraz z liczbą gruczolaków: łączny iloraz szans (OR) 1,93 (95% przedział ufności, 1,51 do 2,45) i łączny iloraz zagrożeń (HR) 2,20 (95% CI, 1,49 do 2,90). Ryzyko rozwoju nowotworu jest szczególnie zwiększone u pacjentów z trzema lub więcej gruczolakami: łączny OR 2,84 (95% CI, 1,26 do 6,39) i łączny HR 2,20 (95% CI, 1,40-3,46). W związku z tym, zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi, u pacjentów z trzema lub więcej gruczolakami zaleca się kontrolę za 3 lata. Kilka innych wytycznych zaleca wczesną obserwację w przypadkach z wieloma gruczolakami. Wytyczne British Society of Gastroenterology-Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland definiują przypadki z pięcioma lub więcej gruczolakami, lub trzema lub więcej gruczolakami, w tym gruczolakiem o wielkości powyżej 1 cm, jako przypadki wysokiego ryzyka i zalecają kontrolę po 1 roku. Wytyczne US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer-American Cancer Society zalecają obserwację za 3 lata i rozważenie polipowatości rodzinnej w przypadkach z 10 lub więcej gruczolakami . Ponadto, kilka wytycznych zaleca kontrolę po 1 roku dla przypadków z pięcioma lub więcej gruczolakami lub z trzema lub więcej polipami, w tym gruczolakami o wielkości powyżej 1 cm. W przypadkach, w których wykryto i usunięto 10 lub więcej polipów, należy rozważyć polipowatość rodzinną i zalecić badanie członków rodziny. Polipy są kategoryzowane na podstawie wielkości. Polipy zdrobniałe mają wielkość <5 mm, małe polipy mają wielkość od 6 do 9 mm, a duże polipy są większe niż 10 mm. Według badań oceniających ryzyko rozwoju zaawansowanego nowotworu na podstawie wielkości istniejącego wcześniej gruczolaka , ryzyko to nie jest istotnie zwiększone dla gruczolaków o wielkości od 5 do 10 mm w porównaniu z ryzykiem dla gruczolaków o wielkości poniżej 5 mm. Jednak ryzyko rozwoju zaawansowanego nowotworu jest zwiększone dla gruczolaków o wielkości powyżej 10 mm, z częstością dwukrotnie wyższą niż w przypadkach z gruczolakami poniżej 10 mm. Większe gruczolaki zawierają więcej komponentów kosmkowych i częściej wykazują zaawansowaną patologię, dlatego też maksymalnie 32% polipów powyżej 20 mm zawiera złośliwe fragmenty. Ważne jest, aby ocenić kompletność patologiczną, gdy usuwane są większe polipy bezotoczkowe, ale polipy bezotoczkowe powyżej 20 mm są trudne do usunięcia za pomocą konwencjonalnej polipektomii ślimakowej, a większość jest usuwana przez resekcję fragmentaryczną . Kontrola po 1 roku nie jest obowiązkowa w przypadku polipów o wielkości od 1 do 2 cm, ale powinna być przeprowadzona w ciągu 1 roku w przypadku niekompletnego usunięcia. Określenie kompletności jest ważne w przypadku polipów bezotoczkowych o wielkości powyżej 2 cm, a badanie kontrolne po 6 do 12 miesiącach jest wymagane, jeśli kompletność nie jest potwierdzona. Definicja polipa jako gruczolaka cewkowego lub kosmkowego jest kontrowersyjna. Jednak przypadki z ponad 20% do 25% komponentami kosmkowymi w istniejącym wcześniej gruczolaku są definiowane jako gruczolaki cewkowe lub kosmkowe; kilka badań donosi, że ryzyko rozwoju zaawansowanego nowotworu jest znacznie zwiększone u pacjentów z gruczolakami cewkowymi lub kosmkowymi, w porównaniu z pacjentami z samym gruczolakiem cewkowym: połączone OR 1,51 (95% CI, 1,16 do 1,97) i połączone HR 1,83 (95% CI, 1,15 do 2,89) . W badaniu koreańskim odnotowano, że ryzyko rozwoju zaawansowanego gruczolaka nie jest zwiększone w przypadku komponentu gruczolaka kosmkowego w istniejącym wcześniej gruczolaku (HR, 1,48; 95% CI, 0,74 do 2,95) . Yang i wsp. stwierdzili jednak, że ryzyko rozwoju zaawansowanego gruczolaka jest istotnie zwiększone w przypadku patologii tubulovillous lub villous (OR, 8,1; 95% CI, 4,2 do 15,6), w 16-letnim badaniu obserwacyjnym po usunięciu gruczolaka przez sigmoidoskopię, i zasugerowali, że patologia tubulovillous lub villous jest najważniejszym czynnikiem predykcyjnym ryzyka zaawansowanego nowotworu po polipektomii, wraz z dysplazją wysokiego stopnia. Zaobserwowano tendencję wzrostową ryzyka zaawansowanej choroby nowotworowej w przypadkach z dysplazją dużego stopnia wykrytą w kolonoskopii, w porównaniu z przypadkami z dysplazją małego stopnia: łączny OR 1,33 (95% CI, 0,85 do 2,09) i łączny HR 1,69 (95% CI, 1,14 do 2,50) . W takich przypadkach wymagana jest korekta stopnia zaawansowania w trakcie obserwacji, ale Martínez i wsp. podali, że ryzyko to nie jest duże. Metaanaliza przeprowadzona przez Saini i wsp. zaleca obserwację po 3 latach, ponieważ dysplazja dużego stopnia i liczba gruczolaków są najbardziej znaczącymi czynnikami w przewidywaniu zwiększonego ryzyka zaawansowanego gruczolaka: połączone ryzyko względne 1,84 (95% CI, 0,53 do 8,93). Ostatnio stwierdzono, że polipy ząbkowane przechodzą w raka jelita grubego na drodze innej niż sekwencja gruczolak-rak. Gruczolaki ząbkowane obejmują polipy hiperplastyczne, tradycyjne gruczolaki ząbkowane oraz mieszane gruczolakowate i hiperplastyczne polipy, które mają ząbkowaną architekturę patologiczną. Polipy ząbkowane występują głównie w prawej okrężnicy, a większość z nich jest związana z mutacjami BRAF i/lub MSI-high i przewiduje się, że szybko rozwiną się w raka jelita grubego. Zsumowany OR w przypadkach polipów ząbkowanych z ryzykiem rozwoju zaawansowanego nowotworu wynosił 1,98 (95% CI, 1,24 do 3,15); co więcej, obecność polipa ząbkowanego o wielkości powyżej 10 mm podobno zwiększa ryzyko rozwoju zaawansowanego nowotworu. Ostatnio badano korelację między lokalizacją a ryzykiem rozwoju nowotworu. Ryzyko progresji nowotworu ma łączny OR 1,73 (95% CI, 1,48 do 2,01), gdy gruczolak znajduje się w prawej okrężnicy, zdefiniowanej jako okrężnica od kątnicy do poprzecznicy lub zgięcia śledzionowego, w porównaniu z gruczolakiem zlokalizowanym w lewej okrężnicy . Konieczne są dalsze badania w celu ustalenia, czy gruczolak w prawej okrężnicy jest czynnikiem ryzyka zaawansowanej choroby nowotworowej, ponieważ kolonoskopia może przeoczyć guz ze względu na cechy anatomiczne prawej okrężnicy, która ma ostre zakręty i wyraźne haustry; ponadto rak w prawej okrężnicy może być spowodowany przez ząbkowaną drogę i może być zależny od indywidualnych cech pacjenta i czynników środowiskowych. W koreańskich wytycznych z 2012 roku zaleca się kontrolę po 5 latach od polipektomii w grupach, w których nie występuje duże ryzyko rozwoju zaawansowanego nowotworu; rzadsza kontrola jest zalecana w przypadkach, w których wcześniejsze wyniki kolonoskopii wskazują na zwiększone ryzyko, nawet jeśli wyniki aktualnej kolonoskopii nie wskazują na zwiększone ryzyko. Kolonoskopia kontrolna po 3 latach od polipektomii jest zalecana w przypadkach wysokiego ryzyka rozwoju raka. Jednakże, odstęp pomiędzy kolejnymi badaniami powinien być skrócony, gdy nie są spełnione dobrze znane warunki, lub w oparciu o poprzednie wyniki kolonoskopii, kompletność usunięcia, stan zdrowia, wywiad rodzinny i historię chorób w przeszłości (Tabela 1).