The treatment of pancreatitis

Trzustka, położona poniżej żołądka, jest narządem zarówno endokrynnym, jak i egzokrynnym. Jej funkcja endokrynna obejmuje produkcję insuliny i glukagonu, podczas gdy funkcja egzokrynna jest ważna dla trawienia białek, skrobi i tłuszczów poprzez produkcję enzymów.

W trzustce, która funkcjonuje prawidłowo, system ochronny zapobiega aktywacji enzymów trawiennych do momentu dotarcia do jelit. Zapalenie trzustki, ostre lub przewlekłe, występuje wtedy, gdy enzymy trzustkowe są aktywowane jeszcze w trzustce, co powoduje zniszczenie komórek trzustki, struktur przewodów i innych otaczających tkanek – a następnie stan zapalny.

Zachorowalność i śmiertelność

Stan ten dotyka głównie mężczyzn w wieku od 40 do 50 lat. Pacjenci, którzy cierpią na zaawansowane przewlekłe zapalenie trzustki, mają skróconą średnią długość życia o 10-20 lat (Bornman i Beckingham, 2001). Dokładna ocena częstości występowania ostrego zapalenia trzustki jest trudna do uzyskania ze względu na różnice geograficzne, etiologiczne i diagnostyczne. Doniesienia o częstości występowania w Wielkiej Brytanii wahają się od 21-283 przypadków na milion osób, podczas gdy śmiertelność wyraźnie zdiagnozowanych przypadków utrzymuje się na poziomie 10-15 procent w ciągu ostatnich dwudziestu lat (grupa robocza BSG, 1998).

Przyczyny i powikłania

Jeśli istnieje wiele przyczyn ostrego zapalenia trzustki w Wielkiej Brytanii, najczęstszą jest kamica żółciowa (Ramka 1). Ostre zapalenie trzustki jest nagłym, ciężkim atakiem na trzustkę, który zazwyczaj ustępuje samoistnie, nie powodując długotrwałych problemów i nie nawraca, jeśli przyczyna zostanie usunięta. Niektóre osoby mogą mieć więcej niż jeden atak i po każdym z nich w pełni wracają do zdrowia.

Głównymi przyczynami powikłań są zakażenie bakteriami w przewodzie jelitowym i silne krwawienie z zapalonej trzustki. Inne obejmują wstrząs, niewydolność oddechową, martwicę, pseudocystę, zaburzenia elektrolitowe, wysięk opłucnowy i zakrzepicę żył głębokich (DVT).

Główną przyczyną przewlekłego zapalenia trzustki w Wielkiej Brytanii jest nadużywanie alkoholu, chociaż istnieją inne powody, dla których ten stan może się rozwinąć, w tym dieta, ostre zapalenie trzustki, mukowiscydoza, dziedziczność i idiopatia.

Przewlekłe zapalenie trzustki prowadzi do stopniowego niszczenia trzustki w czasie, co wiąże się z powtarzającymi się atakami bólu spowodowanymi bliznowaceniem tkanki. Przewlekłe zapalenie trzustki nie ustępuje samoistnie. Powoduje powolne niszczenie trzustki, co może wiązać się z powikłaniami, takimi jak cukrzyca, zaburzenia wchłaniania, niedrożność dróg żółciowych lub dwunastnicy, a w niektórych przypadkach rak trzustki.

Ostre zapalenie trzustki zazwyczaj nie przechodzi w przewlekłe zapalenie trzustki, chyba że wystąpią powikłania wynikające z bliznowacenia. Jednak osoby z przewlekłym zapaleniem trzustki często mają ostre zaostrzenia.

Znaki, objawy i diagnostyka

Głównym objawem przewlekłego zapalenia trzustki jest silny, tępy, promieniujący do pleców ból nadbrzusza, często połączony z nudnościami i wymiotami. Często występuje również tkliwość w nadbrzuszu. Może dojść do znacznej utraty wagi, ponieważ jedzenie zwykle wywołuje ból. Jeśli przyczyną jest nadużywanie alkoholu, pacjent może być już niedożywiony. Może wystąpić steatorrhoea – blade, luźne, obrzydliwe stolce, które trudno spłukać. Dochodzi do tego, gdy ponad 90 procent tkanki egzokrynnej trzustki jest zniszczone. Wczesna diagnoza przewlekłego zapalenia trzustki może być trudna i jest zwykle stawiana na podstawie wykluczenia opartego na typowych objawach i historii nadużywania alkoholu (Bornman i Beckingham, 2001).

Ostre zapalenie trzustki również zwykle objawia się bólem w nadbrzuszu; może on być silny lub stały, sięgający do pleców. Objawy mogą się również nasilać, gdy pacjent je, leży lub pije alkohol. W łagodnych przypadkach ból trwa kilka dni, stanowi to 80 procent wszystkich ataków i mniej niż 5 procent zgonów (BSG working group, 1998).

W cięższych przypadkach pacjenci mogą mieć obrzęk, tkliwy brzuch, niedociśnienie, tachykardię, gorączkę, żółtaczkę i ciemny pienisty mocz. Ogólnoustrojowe objawy ostrego zapalenia trzustki – hiperglikemia, hipokalcemia, zwiększona liczba białych krwinek i podwyższony poziom amylazy w surowicy (>200 jednostek/l) pojawiają się w ciągu pierwszych 24-72 godzin (Schlapman, 2001). Jeśli ostre zapalenie trzustki nie jest leczone, mogą rozwinąć się inne zagrażające życiu powikłania. Około 20 procent pacjentów będzie miało atak oceniony jako ciężki, a 95 procent zgonów nastąpi w tej podgrupie (grupa robocza BSG, 1998).

Prawidłowe rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki jest kluczowe dla pełnego powrotu do zdrowia. Należy wykonać badanie rentgenowskie klatki piersiowej i jamy brzusznej, wywiad kliniczny, oznaczenie stężenia amylazy w surowicy oraz badanie ultrasonograficzne. Jeśli jednak wyniki nie są jednoznaczne, można wykonać tomografię komputerową (TK).

Zgodnie z wytycznymi brytyjskimi (BSG working party, 1998) ciężkość zapalenia trzustki powinna być oceniona u wszystkich pacjentów w ciągu 48 godzin od przyjęcia przy użyciu wieloczynnikowego systemu punktacji, który zwiększy dokładność rozpoznania do 70-80 procent. Zaleca się stosowanie punktacji Glasgow, CRP (białko C-reaktywne we krwi) oraz punktacji APACHE 11 (ocena ostrej fizjologii i przewlekłego stanu zdrowia). Powinny być one przeprowadzane przez personel medyczny.

Leczenie

Leczenie przewlekłego zapalenia trzustki obejmuje skuteczne leczenie bólu, stosowanie dobrze zbilansowanej diety i suplementów enzymatycznych. Chirurgia jest wskazana u pacjentów, u których leczenie bólu jest nieskuteczne lub gdy rozwijają się powikłania przewlekłego zapalenia trzustki. Brytyjskie wytyczne dotyczące ostrego zapalenia trzustki (BSG working group, 1998) zalecają, aby pacjenci z łagodnym atakiem byli prowadzeni na oddziale z podstawowym monitorowaniem, obwodową terapią dożylną (IVT) i ograniczeniem jedzenia. W przypadku braku odgłosów z jelit należy rozważyć założenie zgłębnika nosowo-żołądkowego, aby zapewnić odpoczynek trzustce.

Endoskopowa cholangiografia wsteczna (ECPW) powinna być przeprowadzona w celu wykrycia kamieni żółciowych, nieprawidłowości lub guzów. U pacjentów, u których zapalenie trzustki z kamicą żółciową przebiega bez powikłań, w ciągu dwóch do czterech tygodni należy wykonać cholecystektomię i udrożnienie dróg żółciowych. Jednak pacjenci, u których wystąpi ostre zapalenie trzustki, wymagają pełnej resuscytacji z zastosowaniem podejścia wielodyscyplinarnego.

Ta złożona grupa pacjentów powinna być prowadzona w warunkach oddziału intensywnej terapii lub oddziału intensywnej opieki medycznej z pełnym monitorowaniem i wsparciem systemowym. W ciągu 3-10 dni po przyjęciu należy wykonać tomografię komputerową w celu oceny rozległości i ciężkości martwicy oraz opracowania strategii chirurgicznej, a następnie wykonać kolejne badania w celu wykrycia rozwoju powikłań miejscowych.

Powinno się podać profilaktyczne antybiotyki, aby zapobiec powikłaniom septycznym. ERCP powinno być wykonane u pacjentów z ciężkim zapaleniem trzustki, jeśli nie ma odpowiedzi na leczenie w ciągu 48 godzin, mogą oni również odnieść korzyści z ERCP z drenażem przewodu i oczyszczeniem, jeśli rozwinie się wstępujące zapalenie okrężnicy. Tomografia komputerowa z aspiracją igłową może być przydatna we wczesnym wykrywaniu zainfekowanej martwicy. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) może być również wykorzystywane do różnicowania między litymi i płynnymi zbiornikami zapalnymi, czasami skuteczniej niż tomografia komputerowa. Zarządzanie w specjalistycznej jednostce lub skierowanie do niej jest konieczne w przypadku pacjentów z rozległym martwiczym zapaleniem trzustki lub innymi powikłaniami, które mogą wymagać opieki na oddziale intensywnej terapii, interwencyjnych procedur radiologicznych, endoskopowych lub chirurgicznych (grupa robocza BSG, 1998).

Opieka pielęgniarska

Pacjenci są zazwyczaj oznaczani jako pacjenci bezmleczni i mają założoną sondę nosowo-żołądkową w celu zmniejszenia produkcji enzymów trzustkowych, dlatego ważne jest, aby pielęgniarki regularnie dbały o higienę jamy ustnej pacjentów. Pielęgniarka i dietetyk powinni współpracować w celu określenia potrzeb żywieniowych pacjenta. Całkowite żywienie przez rodzica (TPN) jest często stosowane, gdy przyjmowanie pokarmu jest ograniczone przez dłuższy czas. Jednakże ostatnie badania wykazały, że żywienie dojelitowe jest dobrze tolerowane, bez niekorzystnych efektów klinicznych i ze znacznie mniejszą liczbą powikłań niż TPN (Schlapman, 2001). Pielęgniarki powinny postępować zgodnie z lokalną polityką przy podawaniu TPN i zapewnić pacjentom dobrze zbilansowaną dietę, gdy tylko ich stan na to pozwala, zwykle po ustąpieniu bólu brzucha i na polecenie lekarza.

Pielęgniarka powinna regularnie monitorować pacjentów pod kątem objawów tachykardii, gorączki, niedociśnienia, a także prowadzić ścisłą tabelę bilansu płynów i zapisywać godzinowe wydalanie moczu (optymalnie 30 ml/godz. lub więcej), aby obserwować stan hemodynamiczny, ponieważ może dojść do hipowolemii, wstrząsu, sepsy lub niewydolności nerek. Na życzenie pacjenta należy również podać leki przeciwwymiotne w celu zmniejszenia nudności i wymiotów. Pacjenta należy obserwować pod kątem objawów drżenia mięśniowego, drżenia i drażliwości związanych z odstawieniem alkoholu lub zaburzeniem równowagi elektrolitowej. Pacjenci powinni być również obserwowani pod kątem oznak zaczerwienienia i obrzęku nóg, ze względu na ryzyko rozwoju DVT. W związku z tym pielęgniarki powinny zapewnić noszenie pończoch przeciwzakrzepowych, a pacjenci powinni być regularnie mobilizowani.

Poziomy nasycenia tlenem powinny być monitorowane co cztery godziny, ponieważ oddech może stać się płytki z powodu bólu lub wodobrzusza spowodowanego zapaleniem trzustki. Niski poziom nasycenia tlenem (poniżej 95 procent) może wskazywać, że pacjent wymaga dodatkowej tlenoterapii lub ma obniżoną wydolność oddechową. Fizjoterapeuta powinien edukować pacjenta w zakresie znaczenia kaszlu i ćwiczeń głębokiego oddychania.

Pielęgniarki powinny stosować skuteczną skalę bólu do oceny pacjenta i współpracować z zespołem ds. bólu. W ostrej fazie większość pacjentów wymaga analgezji kontrolowanej przez pacjenta morfiną: niektórzy pacjenci pozostają na analgezji opiatowej przez dłuższy czas i wymagają wsparcia i edukacji. Monitorowanie poziomu cukru we krwi jest bardzo ważne, ponieważ może dojść do hiperglikemii; w razie potrzeby należy podać insulinę. Pacjenci z ciężkim zapaleniem trzustki wymagają szerokiego wsparcia emocjonalnego ze względu na często długi czas pobytu w szpitalu, ból i niepewność powrotu do zdrowia (Aronson, 1999). W razie potrzeby pielęgniarki powinny kierować pacjentów do psychologa klinicznego w celu uzyskania dalszego wsparcia.

Promocja zdrowia

Przy wypisie ze szpitala pacjenci powinni być edukowani w zakresie oznak i objawów, które mogą wskazywać na nawrót lub powikłania zapalenia trzustki. Pacjentom należy zalecić zaprzestanie picia alkoholu, nawet jeśli nie jest to przyczyną zapalenia trzustki, ponieważ stymuluje on produkcję soku trzustkowego. Pacjentów należy również zachęcać do zaprzestania palenia tytoniu, ponieważ osłabia ono naturalny mechanizm obronny organizmu przed stanem zapalnym i może przyczynić się do zapalenia trzustki. Pacjenci powinni być edukowani w zakresie stosowania zrównoważonej diety, a jeśli rozwinęła się cukrzyca, należy nauczyć ich wstrzykiwania insuliny i monitorowania poziomu glukozy we krwi.