Descrizione
Il tempo di tromboplastina parziale (PTT) e il tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT) sono usati per testare le stesse funzioni; tuttavia, nell’aPTT, viene aggiunto un attivatore che accelera il tempo di coagulazione e risulta in un intervallo di riferimento più stretto. L’aPTT è considerato una versione più sensibile del PTT e viene utilizzato per monitorare la risposta del paziente alla terapia con eparina.
Il test aPTT viene utilizzato per misurare e valutare tutti i fattori di coagulazione delle vie intrinseche e comuni della cascata di coagulazione misurando il tempo (in secondi) che impiega un coagulo a formarsi dopo aver aggiunto calcio ed emulsione di fosfolipidi ad un campione di plasma. Il risultato è sempre confrontato con un campione di controllo di sangue normale.
L’aPTT valuta i fattori I (fibrinogeno), II (protrombina), V, VIII, IX, X, XI e XII. (Uno studio retrospettivo di Bachler et al ha indicato che nei pazienti critici, un livello di fattore XII del 42,5% o meno porta ad un prolungamento spontaneo dell’aPTT).
Quando il test aPTT viene eseguito insieme al test del tempo di protrombina (PT), che viene utilizzato per valutare le vie estrinseche e comuni della cascata di coagulazione, è possibile un ulteriore chiarimento dei difetti di coagulazione. Se, per esempio, sia il PT che l’aPTT sono prolungati, il difetto è probabilmente nella via comune della coagulazione, e viene suggerita una carenza del fattore I, II, V o X. Un PT normale con un aPTT anormale significa che il difetto si trova all’interno della via intrinseca, e viene suggerito un deficit del fattore VIII, IX, X o XIII. Un aPTT normale con un PT anormale significa che il difetto si trova nella via estrinseca e suggerisce una possibile carenza del fattore VII.
Emostasi normale
L’emostasi normale si ottiene quando c’è un equilibrio tra i fattori che favoriscono la coagulazione e i fattori che favoriscono la dissoluzione dei coaguli. In seguito a un danno a un vaso sanguigno, la prima reazione del corpo è la costrizione vascolare per ridurre la perdita di sangue. Nelle lesioni dei piccoli vasi, questo può essere sufficiente per fermare l’emorragia. Tuttavia, per i grandi vasi sanguigni, è necessaria l’emostasi.
L’emostasi primaria si verifica in pochi secondi e si traduce nella formazione di tappi piastrinici nei siti di lesione.Successivamente, si verifica l’emostasi secondaria, che consiste nelle reazioni del sistema di coagulazione del plasma che portano alla formazione di fibrina. Richiede diversi minuti per il completamento. I fili di fibrina prodotti rafforzano il tappo emostatico primario.
Nella prima fase delle reazioni, chiamata sistema intrinseco, 3 proteine plasmatiche, il fattore Hageman (fattore XII), il chininogeno ad alto peso molecolare e la prekallikrein, formano un complesso sul collagene vascolare subendoteliale e, attraverso una serie di reazioni, si forma il fattore XI attivato (XIa) che attiva il fattore IX (IXa). Poi, un complesso dipendente dal calcio e dai lipidi si forma tra i fattori VIII, IX e X, e si forma il fattore X (Xa) attivato.
Al tempo stesso, il sistema estrinseco si attiva e fornisce una seconda via per iniziare la coagulazione attivando il fattore VII (VIIa). In questa via, un complesso formato tra il fattore VII, il calcio e il fattore tissutale porta all’attivazione del fattore VII (VIIa). Il VIIa può attivare direttamente il fattore X e si forma il fattore X attivato (Xa). In alternativa, entrambi i fattori IX e X possono essere attivati più direttamente dal fattore VIIa, generato attraverso la via estrinseca. L’attivazione dei fattori IX e X fornisce un collegamento tra le vie di coagulazione intrinseca ed estrinseca.
La fase finale, la via comune, converte la protrombina II in trombina (IIa) in presenza di V attivato (Va), X attivato (Xa), calcio e fosfolipide. Lo scopo principale della trombina (IIa) è la conversione del fibrinogeno in fibrina, che viene poi polimerizzata in un gel insolubile. Il polimero di fibrina viene poi stabilizzato dalla reticolazione dei polimeri di fibrina da parte del fattore XIII.
La lisi del coagulo e la riparazione dei vasi iniziano immediatamente dopo la formazione del tappo emostatico definitivo. Tre potenziali attivatori del sistema fibrinolitico, i frammenti del fattore Hageman, l’attivatore del plasminogeno urinario e l’attivatore del plasminogeno tissutale, si diffondono dalle cellule endoteliali e convertono il plasminogeno, che era stato precedentemente adsorbito al coagulo di fibrina, in plasmina. La plasmina poi degrada il polimero di fibrina in piccoli frammenti, che vengono eliminati dai macrofagi.
Indicazioni/Applicazioni
aPTT è indicato per i seguenti casi:
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Sanguinamento o lividi inspiegabili
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Episodio trombotico o aborti ricorrenti
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Per valutare l’efficacia della terapia farmacologica (es, terapia con eparina non frazionata)
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Per valutare l’integrità delle vie comuni intrinseche e finali
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Come parte di uno screening prechirurgico (se il paziente ha una storia di sanguinamento o di facili lividi)
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come parte di una valutazione per il lupus anticoagulante o anticorpi anticardiolipina
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Come parte del pannello di coagulazione
Considerazioni
Perché i fattori II, IX e X dipendono dalla vitamina K, l’ostruzione biliare, che preclude l’assorbimento gastrointestinale dei grassi e delle vitamine liposolubili (compresa la vitamina K), può ridurre le loro concentrazioni e quindi prolungare l’aPTT.
L’aPTT è usato per monitorare la terapia anticoagulante con eparina; tuttavia, non può essere usato per monitorare la terapia con la nuova eparina a basso peso molecolare.
L’aPTT prolungato è di solito seguito da studi di miscelazione (quando la causa non è ovvia, ad esempio, a causa della contaminazione da eparina o di altri problemi preanalitici come un campione di sangue insufficiente o coagulato) per valutare la presenza di fattori di coagulazione carenti o di un inibitore della coagulazione.
Negli studi di miscelazione, il plasma del paziente viene miscelato con plasma normale. Se la miscelazione dei due campioni di plasma corregge il risultato dell’aPTT, c’è una carenza di fattori di coagulazione e viene eseguito un test specifico dei fattori di coagulazione per determinare quale fattore(i) è carente. Se la miscelazione non riesce a correggere i risultati dell’aPTT entro 3-4 secondi, ciò suggerisce fortemente (1) un inibitore del fattore di coagulazione (per esempio, un anticorpo acquisito del fattore VIII) o (2) un anticorpo antifosfolipide o un anticoagulante lupus (un inibitore aspecifico). In questo caso, il risultato dell’aPTT non si correggerà con la normale miscelazione del plasma, ma di solito si correggerà se al campione viene aggiunto un eccesso di fosfolipide. Se si sospetta il lupus anticoagulante, si deve eseguire un test più sensibile, l’aPTT sensibile al lupus anticoagulante o il test diluito al veleno di vipera Russell.